Гіперпластичні захворювання ендометрія

Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) відносяться до однієї з основних форм проліферативних захворювань ендометрія. Залозиста гіперплазія ендометрію виявляється у 6,1 - 6,5% жінок у віці до 45 років з різними порушеннями репродуктивної функції, аденоматозний гіперплазія - у 6,6% пацієнток. Дані літератури про частоту виявлення поліпів суперечливі і для гінекологічних хворих становлять від 0,5 до 5,4%.

Актуальність проблеми ГПЕ визначається високою поширеністю і онкологічною настороженістю. Дані хворі являють собою важкий контингент за прогнозом здоров'я і по переносимості лікування.

У МКБ-10 представлені наступні нозології ГПЕ:

  • 0 Железистая гіперплазія ендометрію;
  • 1 Аденоматозний гіперплазія ендометрію.

В даний час в світі найбільш широко використовується класифікація ВООЗ (1985). Виділяють просту і складну гіперплазію в залежності від ступеня структурної зміни слизової оболонки тіла матки, а також враховують наявність або відсутність клітинної атипії (табл.). Поліпи ендометрія - пухлиноподібні утворення слизової оболонки тіла матки, які не мають ознак справжнього пролиферативного процесу. Виняток становить аденоматозний поліп, який представляє собою осередкову форму складної гіперплазії з наявністю або відсутністю атипии.

Класифікація гіперпластичних процесів ендометрія

Класифікація ГПЕ (ВООЗ, 1985)

Тип гіперплазії

· Проста типова гіперплазія частий варіант, якому відповідає залозиста і залозисто-кістозна гіперплазії з надмірним зростанням епітеліального компонента залоз.

  • Складна гіперплазія без атипії - зміна розташування залоз, їх форми і розміру, зменшення стромального компонента, тобто наявність структурних змін тканини за відсутності клітинної атипії. Варіант відповідає різко вираженою аденоматозної гіперплазії.
  • Проста атипова гіперплазія зустрічається рідко. Відмітна ознака - наявність атипии клітин залоз без відсутності їх структурних змін. Залози мають химерну форму, картина «заліза, в залізі», підвищена мітотична активність епітелію.
  • Складна атипова гіперплазія ендометрію характеризується вираженою проліферацією залозистого компонента з явищами атипії на тканинному і клітинному рівні без інвазії базальної мембрани. Залозистий епітелій з ознаками поліморфізму. Збільшується мітотична активність, зростає кількість патологічних мітозів. Варіант відповідає різко вираженою аденоматозної гіперплазії.

Атипова гіперплазія є передракових станом ендометрію. Трансформація атипові гіперплазії в рак становить 10-40%. Ризик малігнізації визначається морфологічними особливостями гіперплазії, тривалістю рецидивного перебігу захворювання, віком хворих і наявністю супутніх ендокринопатій.

В основі гіперпластичних процесів ендометрія лежать гормональні, метаболічні зміни та порушення на місцевому рівні.

Ризик ГПЕ залежить від особливостей стероідпродуцірующей і овуляторной функції яєчників. Порушення балансу в системі «естрогени-прогестерон» призводить до гальмування процесів структурної підготовки клітин ендометрія до впливу естрогенів. При недостатній підготовці клітин ендометрія до впливу гестагенів навіть низькі концентрації естрадіолу здатні підтримувати проліферацію епітелію і обумовлювати формування гіперплазії ендометрія.

Метаболічних порушення грають мультифакторна роль у формуванні патології ендометрія. Надлишок жиру призводить до більш високої естрогенної насиченості організму. У стромальних і судинних клітинах жирової тканини є ароматазние ферментні системи, здатні перетворювати андростендион в естрон. В результаті відбувається неконтрольований гонадотропинами синтез естрогенів, що призводить до гіперестрогенії. Тип ожиріння теж має значення: ожиріння по андроидное типу, асоційоване з комплексом ендокринно-метаболічних зрушень, підвищує ризик розвитку раку ендометрія в 6 разів.

Важлива роль у розвитку ГПЕ відводиться інсулінорезистентності та гіперінсулінемії, супроводжуючим ожиріння. Під впливом цих факторів відбувається посилений викид ЛГ, збільшується кількість ЛГ-рецепторів, і як наслідок, відбувається посилений синтез андрогенів в тека-клітинах фолікула. В результаті зростаюча концентрація андрогенів призводить до атрезії фолікула і хронічної ановуляції.

Крім системних змін у формуванні гіперпластичних процесів велике значення мають чинники місцевої регуляції ендометрія. Проліферативні процеси в ендометрії виникають на тлі зниження здатності клітин до апоптозу. Зниження експресії маркерів апоптозу тим значніше, чим більше виражена ступінь ГПЕ.

Таким чином, патогенез ГПЕ включає в себе групу чинників системного і місцевого дії, взаємно впливають один на одного і забезпечують надлишкові проліферативні ефекти, з одного боку, і неадекватну реакцію тканини на зовнішні стимули - з іншого.

Фактори ризику гіперпластичних процесів і раку ендометрія

Оскільки гіперплазія ендометрію розвивається на тлі ановуляції, симптомом ГПЕ є порушення менструального циклу з розвитком аномальних маткових кровотеч (АМК).

Менорагії - регулярні (циклічні) маткові кровотечі (пов'язані з менструацією), що перевищують нормальні менструації по тривалості (понад 7 днів) або за кількістю втрачається крові (більше 80 мл). Менорагія частіше супроводжують поліпи.

Метрорагії - АМК, різні за тривалістю і рясності. Дане поняття включає в себе всі види кров'яних ациклических виділень з матки, в тому числі міжменструальнікровотечі при збереженому ритмі менструацій. Метроррагии є найбільш частим симптомом ГПЕ і раку ендометрія в тих випадках, коли виникають як ациклічні кровотечі під час відсутності регулярних менструацій.

Менометрорагій - поєднання мено- і метрорагій. Зустрічаються при найрізноманітніших варіантах патології ендометрія, в тому числі при важких формах гиперплазий.

Посткоїтальні і постменопаузальному кровотечі - особливі форми АМК. Виявлення цих симптомів пов'язано з високою ймовірністю виявлення органічної, в тому числі і злоякісної, патології шийки (в першому випадку) і тіла матки (у другому випадку).

Важливо пам'ятати, що ГПЕ можуть виявляються у хворих з порушенням циклу за типом з олигоменореи і навіть з аменореї, тобто при відсутності клініки кровотечі. Це більшою мірою характерно для важких форм гіперплазії (складної і атипові). Проста гіперплазія ендометрію практично завжди проявляється тими чи іншими варіантами АМК.

З огляду на, що патогенетичну основу гіперплазії ендометрія становить ановуляція, також провідним симптомом хворих репродуктивного віку вважають безпліддя, як правило, первинне. Роль поліпів ендометрія в безплідді і невиношуванні вагітності досі дискутується. Разом з тим при обстеженні жінок з безпліддям у 24% виявляють поліпи ендометрію.

Виходячи з особливостей клініки ГПЕ, жінки з будь-якими порушеннями менструального циклу повинні бути обстежені з метою виявлення або виключення патології ендометрія. В даний час застосовуються такі методи діагностики:

Ультразвукова діагностика - за допомогою УЗД оцінюється товщина М-ехо, що представляє собою 2 шару ендометрію і оцінку його структури. Збільшення М-ехо - основний маркер патології ендометрія. При максимальному ступені розвитку ендометрія (перед менструацією) товщина М-ехо досягає 16 мм. Збільшення товщини ендометрія в кінці другої фази циклу більше 16 мм і більше 9 мм в першій фазі циклу служить діагностичним критерієм його гіперплазії. У жінок в постменопаузі товщина М-ехо в нормі не перевищує 5 мм.

При УЗД оцінюється характер зовнішніх контурів слизової оболонки тіла матки і акустичні особливості внутрішньої структури ендометрія. У деяких випадках при гіперплазії ендометрія спостерігається поява кістозно-розширених залоз, які візуалізуються як анехогенние фокуси діаметром 0,5-1,5 мм.

Трансвагінальна УЗ діагностика з використанням допплерометрії є хорошим додатковим методом оцінки стану ендометрію.

УЗ-соногістерографія є високоточним методом виявлення субмукозной міоми матки, поліпів ендометрія і аденокарциноми.

Гістероскопія (ГС) - ендоскопічний метод дослідження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, введеного в неї через цервікальний канал. Проведення ГС при підозрі на ГПЕ необхідно, так як візуалізація порожнини матки дозволяє провести адекватну кюретаж з повним видаленням патологічної тканини. ГПЕ може визуализироваться поліповіднимі разрастаниями різної величини на широкій основі, що звисають у порожнину матки або бути представлена ​​численними з нерівною поверхнею складками ендометрію, що мають широку основу і тонку вершину.

Гістологічне дослідження - є вирішальним методом діагностики гіперпластичних процесів і раку ендометрія.

Показання до діагностичного вискоблювання матки:

  • АМК;
  • Підозра на патологію ендометрія за даними УЗД;
  • Порушення МЦ в групі ризику розвитку АГ і раку ендометрія.

Обмеження показань до діагностичного вискоблювання матки:

  • Підлітковий вік (за винятком життєвих показань і АМК, що не піддаються гормональної корекції);
  • Перший епізод порушення МЦ у віці до 40 років, яка не входить в групу ризику по атипові гіперплазії і раку ендометрія;
  • Протипоказання до проведення внутрішньоматкових втручань (гострі інфекційні, запальні захворювання);
  • Наявність (3-4 міс.) Відомостей про перенесений діагностичному вискоблюванні за умови морфологічного висновку про стан ендометрія і відсутності протирецидивної гормональної терапії (за винятком атипові гіперплазії).

Первинним лікувальним заходом є видалення патологічної тканини ендометрія. Подальша консервативна терапія, або оперативне лікування є профілактику рецидиву захворювання.

негормональний лікування

гормональне лікування

Проста гіперплазія ендометрію

  • гестагени пролонговані (17-ОПК, депо-провера, депостат) - 6 міс. Через 2 міс. терапії аспірат з порожнини матки або вишкрібання:
  • при відсутності ефекту - викорінення матки;
  • регресія атипові гіперплазії - подальше лікування.

КОК по контрацептивної схемою - 6 міс. з формуванням менструального циклу.

продовжити гестагени, антиестрогени (тамоксифен), андрогени - для придушення менструальної функції.

Профілактика рецидивів ГПЕ за допомогою хірургічних методик досягається двома способами: видалення ендометрія (аблация) і видалення матки (гістеректомія).

Показання до хірургічного лікування:

  • Відсутність ефекту від консервативного лікування залозистої гіперплазії, поліпів і атипові гіперплазії ендометрія;
  • Перехід залозистої гіперплазії в атипові, рецидив її;
  • Поєднання гіперплазії ендометрія з міомою, аденомиозом, полікістозом, пухлиною яєчника, дисплазією шийки матки;
  • Рецидив гіперплазії ендометрія в постменопаузі.

Аблація ендометрія проводиться у хворих з поліпами (крім аденоматозних), а також в разі простою гіперплазії ендометрія без атипії у жінок, які не планують дітонародження. Аблація ендометрія також застосовується в разі відмови пацієнтки від гормональної терапії, в разі ризику для життя при гістеректомії. Для аблации ендометрія використовуються: внутрішньоматкова аплікація термічної енергії ( «ThermaChoice»), внутрішньоматкова біполярна і монополярна електрохірургія, лазерна абляція, мікрохвильова і фотодинамічна терапія.

Протипоказання для аблации ендометрія:

злоякісні ураження внутрішніх статевих органів, а також пролапс матки. Наявність міоми не перешкоджає проведенню аблации ендометрія, але за умови, що розміри вузлів не перевищують 4-5 см. Операцію можна проводити і при наявності аденоміозу, але він погіршує результати операції.

Гістеректомія - радикальний метод лікування ГПЕ. В пременопаузі до гістеректомії вдаються у випадках, коли гормонотерапія неможлива, або неефективна, або потенційний ризик рецидивів, а також злоякісної трансформації перевищує потенційну шкоду операції для здоров'я.

Гістеректомія застосовується при складній гіперплазії без атипії і атипові гіперплазії в пременопаузі, при будь-ГПЕ в постменопаузі, а також у жінок старше 45 років з рецидивом складної гіперплазії, або що входять до групи ризику атипові гіперплазії / раку ендометрія.

Профілактика гіперпластичних процесів ендометрія

  • Відмова від абортів;
  • Своєчасне лікування запальних захворювань статевих органів;
  • Корекція гормональних порушень, застосування КОК;
  • Лікування супутніх обмінних порушень;
  • Регулярні фізичні вправи, заняття фітнесом.