Гіпергомоцистеїнемія - фактор ризику цереброваскулярних захворювань

В останні роки в якості фактора ризику розвитку гострих і хронічних судинних захворювань головного мозку, особливо у осіб молодого віку. стало розглядатися підвищення в крові рівня гомоцистеїну - гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ).

Гомоцистеїн утворюється в результаті метаболізму метіоніну. В метаболізмі гомоцистеїну беруть участь фолієва кислота. вітаміни В6 і В12.

Незалежно від походження гомоцистеїнемії механізм її виникнення полягає, в першу чергу, в зниженні активності реакції реметілірованія, яка відновлює гомоцистеїн до метіоніну, забезпечуючи останньому новий цикл передачі метильної групи на численні реакції метаболізму. Підтримка нормальних кількостей метіоніну відбувається, в основному, за рахунок реакцій реметілірованія гомоцистеїну в клітинах, що забезпечується 5-метілтетрагідрофолат за участю вітаміну В12. При функціональної недостатності цієї речовини або зниженні кількості вітаміну В12 гомоцистеїн накопичується, але ще не елімінується за межі клітини, а піддається впливу ферменту за участю вітаміну В6 і необоротно трансформується через проміжний продукт цистатіонін в цистеїн. Якщо обидві реакції не протікають в клітині, то гомоцистеїн елімінується в міжклітинні простору і потрапляє в кровотік. З огляду на низьку фільтрованість гомоцистеїну навіть здоровими нирками, концентрації його в крові будуть наростати.

У Фремингемского проспективному дослідженні виявлено статистично значуще збільшення частоти стенозов в сонної артерії більше 25% її діаметра при ГГЦ понад 14,4 мкмоль / л, при цьому одночасно була знижена концентрація фолієвої кислоти та піридоксину фосфату. Таким чином, ГГц може лежати в основі розвитку тромботичних цереброваскулярних захворювань, особливо при високій концентрації гомоцистеїну.

Реакція деметилирования метіоніну обслуговує безліч обмінних процесів. наприклад, метаболізм катехоламінів, синтез нуклеотидів і нуклеїнових кислот, стимуляцію білків клітинної мембрани, серед яких знаходяться і ферменти, що пригнічують перекисне окислення ліпідів (супероксиддисмутаза і каталаза), яке, як відомо, затримують процес атерогенезу. Перекисне окислення зменшує гідрофобність ліпідів, змінює їх конформацію, призводить до утворення ковалентних зшивок між молекулами ліпідів або білків і ліпідів. Крім того, ослаблене участь в синтезі білкової компоненти ліпопротеїнів внаслідок нестачі метилу може бути причиною превалювання в мембранах і міжклітинному просторі ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), також призводять до розвитку атеросклерозу. В ендотеліальних клітинах ГГц не тільки стимулює утворення вільних радикалів в ендотеліоцитах і підвищує в них концентрацію ЛПНЩ і ЛПДНЩ, але також призводить до зниження продукції релаксуючого фактора і сульфатованих глікозаміногліканів-гепариноїди: ГГЦ знижує еластичність внутрішньосудинної вистилання. При ній знижується синтез простацикліну, а також посилюється зростання артеріальних клітин. Так формується судинний компонент тромбоваскулярной хвороби, який повністю ідентичний механізму зародження атеросклеротичного процесу.

Коагуляційний (тромботический) компонент тромбоваскулярной хвороби багато в чому пов'язаний з порушенням функції ендотелію. Вважається, що підвищені концентрації гомоцистеїну можуть призводити до пригнічення синтезу тромбомодулина, без якого тромбін не утворює комплексу, що активує білкові антикоагулянти протеїн С і протеїн S. активації згортання крові сприяє також зниження активності антитромбіну III і ендогенного гепарину, в результаті чого відбувається підвищення активності тромбіну.

При вираженій ГГц можливо також безпосереднє нейротоксическое вплив на нервові клітини.

Роль ГГц під час вагітності. пов'язану в основному зі зниженням концентрації вітаміну В12 ГГц матері відносять до однієї з причин народження дітей з дефектами нейральной трубки (токсичний ефект метилмалоновой кислоти), звичних викиднів, інфарктів і відшарування материнської частини плаценти. Зменшення рівня ГГц при введенні вітаміну В12 супроводжується поліпшенням стану судин плаценти.

Причини ГГц:
• спадкові чинники
• придбані чинники - особливості харчування, захворювання нирок і т.д.

. Незалежно від причин ГГц критичний механізм розвитку тромбозу пояснюється токсичним впливом підвищених концентрацій гомоцистеїну на судинну стінку і, як наслідок, надмірною вивільненням факторів ендотеліального походження, які активізують як тромбоцитарний, так і плазмовий гемостаз.

Профілактика ускладнень ГГц. для успішної профілактики і лікування ускладнень ГГц необхідно визначення рівня гомоцистеїну в крові, бажано до розвитку інсультів і дисциркуляторної енцефалопатії. Бажано так само проводити дослідження хворим не тільки натщесерце, а й з навантаженням метіоніном.

Визначення рівня гомоцистеїну в крові необхідно виконувати:
• всім хворим молодого віку (за класифікацією ВООЗ до 45 років) з ПНМК (спадає порушення мозкового кровообігу) і ішемічними інсультами недостатньо ясного генезу
• всім хворим молодого віку з наростанням когнітивних порушень неясного генезу
• всім хворим молодого віку з грубим атеросклерозом сонних і периферичних артерій, виявленим при ультразвуковому дослідженні, неавісімо від наявності клінічної симптоматики
• хворим (незалежно від віку), постійно приймають антиконвульсанти, особливо тим, у кого спостерігається зниження когнітивних функцій

Лікування ГГц включає:
• постійний прийом фолієвої кислоти 3-5 мг щодня
• курси (1-2 місяці) внутрішньом'язових щоденних ін'єкцій вітамінів В6 (до 250 мг) і В12 500 мкг (2-3 курси на рік), в міжкурсовому період - прийом всередину полівітамінів
• відмова від куріння і зловживання алкоголем

. Контроль адекватності терапії проводиться 1 раз в 6-8 тижнів по гомоцистеїну плазми. Цільовим є рівень гомоцистеїну 10 ммоль / л.

Деякі дослідники рекомендують застосовувати ще і бетаїн (до 6 г в день) - гепатопротективное засіб, актівірующе метаболічні процеси в печінці.

При цереброваскулярних ускладненнях ГГц до лікування додають антиагреганти. вазоактивні і нейротрофічні засоби.

Дієтотерапія проводиться з урахуванням необхідності споживання хворим ГГц великої кількості фолієвої кислоти, вітамінів В6 і В12. Фолієва кислота міститься в зелені (салат, петрушка, шпинат), у багатьох овочах (капуста, морква, помідори), чорному хлібі, субпродуктах (печінка, нирки), яловичому м'ясі, яйцях (жовток); вітамін В6 (піридоксин) - в печінці, рябее, чорному хлібі, бобових; вітамін В12 - в яловичої печінки і нирках, в печінці риб.

З урахуванням більш раннього і бурхливого розвитку атеросклерозу при ГГЦ необхідне обмеження в меню хворого тваринних жирів (жирних сортів м'яса і риби, ковбас, жирних сортів сиру, вершкового масла), висококалорійних кондитерських і борошняних виробів.