Гінекологічний перитоніт, гінекологія та акушерство

Будь-яке оперативне втручання на органах черевної порожнини може ускладнитися розвитком перитоніту.

Очеревина є серозний покрив, що має складну анатомічну будову з рясно розвиненою мережею кровоносних і лімфатичних судин і нервових закінчень. Вона має велику резистентністю до інфекції. Захисна функція очеревини проявляється її фагоцитарних властивостями. Сальник, спайки і утворення фібрину обмежують поширення запального процесу. Спайки починають формуватися через 10 хв після впливу пошкоджуючого агента. Щільні зрощення виникають через 6-12 ч. В той же час широту поверхні очеревини сприяє поширенню запальних процесів. Неизмененная очеревина гладенька, має всмоктуючими властивостями і здатна виділяти ексудат. Реактивна здатність очеревини знижується, якщо в черевну порожнину потрапляють кров, навколоплідні води, калові маси, вміст пухлин і т.д.

Залежно від ступеня залучення очеревини в запальний процес розрізняють місцевий, або відмежований, і необмежений (дифузний або розлитої) перитоніт; в залежності від характеру ексудату в черевній порожнині - серозний, геморагічний і гнійний (фібринозний) перитоніт.

У гінекологічних хворих очеревина часто втягується в патологічний процес при запаленні придатків матки.

Пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт є місцевий відмежований процес. Клінічна картина характеризується високою температурою тіла, ознобом, болями внизу живота. Симптоми подразнення очеревини і м'язової захисту позитивні в нижніх відділах живота. Загальний стан хворих нерідко важкий. Відзначаються млявість, тахікардія, парез кишечника. У цій стадії показана консервативна терапія: антибіотики, загальнозміцнюючу, десенсибілізуючу лікування, корекція електролітних і кислотно-основних порушень. При наявності пельвіоперітоніта, обумовленого гнійниками в малому тазі, показана операція.

Нерідко місцевий відмежований перитоніт на початку його розвитку важко відрізнити від розлитого перитоніту. Такі хворі потребують буквально в погодинному спостереженні і в повторних дослідженнях крові. Наростання симптомів захворювання вказує на поширення процесу.

Гнійний перитоніт. При розлитому гнійномуперитоніті зміни значно більше виражені в місцях, ближче всього розташованих до джерела інфекції. На початку розлитого перитоніту виникає гіперемія очеревини, потім відбувається склеювання петель кишечника. Випіт спочатку має серозний характер, потім стає гнійним. В ексудаті багато білка, що призводить до гіпопротеїнемії.

Гнійний перитоніт - найбільш небезпечне ускладнення, яке є основною причиною смерті хірургічних хворих.

Інфікування черевної порожнини викликають патогенні і умовно-патогенні аеробні та анаеробні мікроби. В даний час загальні хірурги надають великого значення неспороутворюючих неклостридиальной інфекції, що обумовлює особливо тяжкий перебіг захворювання та погано піддається впливу антибактеріальних засобів.

Зазначеними змінами пояснюється важкий клінічний перебіг перитоніту. Загальний стан хворої тяжкий. Відзначаються блідість шкірних покривів, ціаноз слизових оболонок, часом холодний піт. Риси обличчя загострюються. Хвора скаржиться на болі по всьому животі. Пульс частий, понад 100 уд. / Хв (в рідкісних випадках відзначається брадикардія). Артеріальний тиск нормальний або знижений. Температура тіла висока, може бути озноб. Дихання прискорене. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. При вдиху міжреберні проміжки западають. Розвивається дихальна недостатність, пов'язана з важкими метаболічними порушеннями і високим стоянням діафрагми.

Живіт роздутий хворобливий при пальпації. Мають місце виражений дефанс черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. Здуття живота обумовлено спочатку парезом, а потім параліч кишечника. Стула немає, гази самостійно не відходять. При перкусії виявляється вільна рідина в пологих частинах живота. Перистальтические шуми кишечника непрослуховуються, або визначається млява перистальтика.

При ультразвуковому дослідженні виявляється вільна рідина. У черевній порожнині при рентгенологічному дослідженні визначаються чаші Клойбера. У крові нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. ШОЕ збільшена, кількість гемоглобіну знижений. При ректальному дослідженні відзначаються нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки.

В даний час діагностика перитоніту нерідко утруднена через стертого нетипового перебігу захворювання. Це пов'язано як зі зниженою реактивністю організму, так і з масивним застосуванням антибіотиків. Типова картина перитоніту, описана в класичних посібниках з хірургії (доскообразний живіт, різка болючість, обличчя Гіппократа і ін.), В даний час у гінекологічних хворих практично не зустрічається.

У літніх людей клінічна картина розлитого перитоніту також характеризується стертим перебігом. Болі не мають вираженого характеру, температура тіла нормальна або субфебрильна, однак загальний стан важкий (тахікардія, липкий піт, ціаноз, сухість мови і ін.).

Нерідко діагностика післяопераційного перитоніту представляє значні труднощі, тому що ряд симптомів (біль, напруга черевної стінки, парез кишечника, тахікардія) може бути пов'язаний з операцією. Ретельне спостереження за хворою, наростання симптомів дозволяють встановити діагноз. Проведення сеансів гіпербаричної оксигенації при відсутності запалення очеревини, як правило, знімає парез кишечника. Це може служити диференційно-діагностичною ознакою. Відсутність ефекту при гіпербаричної оксигенації свідчить про наявність перитоніту. Найчастіше його симптоми проявляються на 3-4-у добу після операції. При неускладненому післяопераційному періоді на 2-3-й добі стан хворої, як правило, покращується. Якщо, навпаки, в цей час є ознаки погіршення, то слід думати про ускладнення, зокрема про перитоніті. При підозрі на перитоніт бажана консультація загального хірурга, разом з яким розробляють тактику лікування.

Лікування перитоніту хірургічне. Перед операцією при необхідності слід провести промивання шлунка. Наркоз ендотрахеальний з керованим диханням і введенням міорелаксантів.

Перш ніж приступити до операції, необхідно провести підготовку, яка включає в себе інфузійну терапію, внутрішньовенне введення бікарбонату натрію, глюкозо-калієвої суміші, вітамінів, серцевих глікозидів, розчину Рінгера. Обсяг трансфузіруемой рідини залежить від тяжкості стану хворої, але він повинен становити 1 -1,5 л. Інфузійна терапія необхідна для корекції обмінних порушень. Показано також введення гормонів кори надниркових залоз і антибіотиків.

Передню черевну стінку розкривають поздовжнім серединним розрізом. Очеревина тьмяна, набрякла. Кровоносні судини парієтальної очеревини і серозного покриву кишечника розширені, є точкові крововиливи. При гнійномуперитоніті є фібринозні накладення, особливо виражені в області, близької до джерела інфекції. Сальник запально змінений, потовщений.

Черевну порожнину звільняють від випоту, видаляють джерело перитоніту. Необхідно взяти випіт з черевної порожнини для визначення мікрофлори. Черевну порожнину промивають 6-8-ю л теплого ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину фурациліну 1: 5 000.

При розлитому гнійномуперитоніті показаний перитонеальний діаліз, так як в черевній порожнині після операції триває накопичення продуктів тканинного розпаду і ексудату, який містить токсини. Перитонеальний діаліз сприяє вилученню токсинів і створює сприятливі умови для дії антибіотиків, що вводяться в черевну порожнину. Вводять хлорвінілові або фторпластовие іррігатори шляхом проколу передньої черевної стінки в обох подреберних областях: два в праве і ліве поддіафрамальние простору, третій - у напрямку брижі товстої кишки. Іригатори можна вводити по три з кожного боку шва. З порожнини таза виводять хлорвінілові або силіконові дренажі діаметром до 1 см шляхом проколу черевної стінки над передневерхней остю клубових кісток. Трубки фіксують до передньої черевної стінки.

Проводять також задню кольпотомію. а в разі відсутності матки дренаж виводять через піхву.

Діаліз здійснюють спочатку безперервним, а потім фракційним методом, тобто розчин вводять з проміжками 3-4 ч. Хворий рекомендується міняти положення для найкращого відтоку рідини.

Діаліз супроводжується дефіцитом видаляється рідини (500-800 мл на 3-4 л рідини), що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і циркуляторних розладів. Через роздратування рецепторів очеревини можуть посилитися ексудація в черевній порожнині і болю в животі. Крім того, організм втрачає мікроелементи і органічні сполуки.

Є й інші схеми проведення діалізу з меншою кількістю рідини, що вводиться. Наприклад, промивання черевної порожнини протягом 3-5 днів розчином наступного складу: 3 г канаміцину 2 400 мл розчину Рінгера-Локка і 600 мл 0,25% розчину новокаїну в добу.

В даний час в деяких провідних клініках країни перитонеальний діаліз не використовують, виробляють промивання відкритої черевної порожнини щодня або кожен день великою кількістю дезинфікуючого розчину під наркозом. При цьому черевну порожнина не зашивають наглухо, а лише виробляють зав'язування лігатур на пластинках, які і розв'язують під час промивання. Метод дає обнадійливий ефект при важких формах перитоніту.