Геморагічний синдром диференціальна діагностика

Середнім медичним працівникам нерідко доводиться стикатися як з генералізованими кровотечами (наприклад, при тромбоцитопенії, васкуліті та ін.), Так і з локальними: носовими, десневими, матковими, шлунково-кишковими і ін. Генерализованная (а нерідко і локальна) кровоточивість зумовлена ​​патологією системи згортання системи крові.

Бурхливий розвиток КОАГУЛОЛОГІЯ (науки про згортання крові) в останні 10-15 років багато в чому змінило діагностичні та лікувальні підходи до проблеми геморагічного діатезу. Встановлено, що згортання крові - складний каскадний процес, в якому беруть участь 13 плазмових факторів згортання і більше 10 факторів, що містяться в тромбоцитах. Основними плазмовими (гуморальними) факторами згортання є: I - фібриноген, II - протромбін, V - проконвертин, VIII - антигемофільних глобулін (АГГ), ХIIа - фактор контакту. Рідкий стан циркулюючої крові в нормі підтримують фибринолитическая (протизгортальна) система, антитромбін III, інші Антитромбін, а також гепарин.

У першій фазі згортання крові найважливішу роль відіграють тромбоцити завдяки своїй винятковій здатності прилипати до сполучнотканинним структурам (колагену і ін.), Оголює при травмі тканин. Крім адгезії до колагену, тромбоцити здатні легко склеиваться між собою (агрегація), адсорбувати на собі плазмові фактори згортання, а також «підгодовувати» судинний ендотелій, передаючи йому АТФ та інші метаболіти. Білок ретрактозім, що міститься в тромбоцитах, зміцнює фібриновий згусток. Тому природно, що зниження рівня тромбоцитів крові (тромбоцитопенія) або їх дисфункція (тромбоцитопатія) викликають різноманітні порушення в системі згортання крові.

Виділяють так званий «зовнішній» шлях згортання крові, який починається з впливу тромбопластина тканин на VII, X і інші фактори згортання; цей шлях має місце при травмі тканин. Внутрішній шлях згортання «запускається» тромбопластином тромбоцитів, які формують внутрішньосудинний згусток. І в тому і в іншому випадку гуморальні фактори згортання (XII, XI, VIII і V) послідовно активують один одного, обумовлюючи в кінці кінців перехід фібриногену в фібрин.

Остаточна діагностика порушень згортання крові проводиться на молекулярному рівні (це важливо для адекватної терапії!); в амбулаторних умовах необхідна орієнтовна диференціація кровоточивості з урахуванням клінічної картини і найпростіших лабораторних тестів (див. таблицю).

Примітка: +++ різко виражена ознака; ++ виражена ознака; + Ознака спостерігається майже завжди; +-Ознака частіше спостерігається, ніж відсутня; - + ознака частіше відсутня, ніж спостерігається; - відсутність ознаки.

Серед спадкових форм коагулопатії найбільш часта гемофілія А (дефіцит VIII фактора). Хворіють нею майже виключно чоловіки, які отримують «гемофілічного ген» від матері. Гематомний тип кровоточивості відзначається у хворих з дитинства; при ударах, порізах, операціях спостерігаються великі підшкірні, внутрішньосуглобові та інші гематоми, кровотечі. Хвороба протікає хвилеподібно, з періодами погіршення і поліпшення.

Діагноз гемофілії підтверджують лабораторно: різко видовжене час згортання крові і рекальцифікації плазми, зменшені споживання протромбіну і тромбопластінообразованія, змінена тромбоеластограмма (різко видовжене час реакції і утворення згустку), знижений рівень АГГ в плазмі крові.

Диференціація типів гемофілії (А, В і С) і спадкового дефіциту інших гуморальних факторів згортання проводиться в великих коагулологических лабораторіях за допомогою «тестів корекції» і визначення концентрації факторів згортання крові.

Хворі на гемофілію з дитинства повинні перебувати на диспансерному обліку.

Хвороба Віллебранда - спадкова коагулопатія. обумовлена ​​ослабленням синтезу так званого «чинника Віллебранда», що є носієм АГГ. Патологія успадковується аутосомно-домінантно, т. Е. На відміну від гемофілії на неї хворіють і чоловіки, і жінки.

Діагноз підтверджують лабораторно: видовжене час кровотечі, зменшені агрегаціятромбоцитів до колагену, знижена активність VIII фактора - АГГ. На відміну від гемофілії час згортання при хворобі Віллебранда нормально.

Набутий дефіцит факторів X, VII, V і II ( «протромбіновий комплекс») нерідко виникає при важкому гепатиті. цирозах печінки, механічної жовтяниці. ентериті внаслідок недостатнього синтезу вітаміну К.

Зниження рівня протромбіну і інших факторів протромбінового комплексу відзначається при туберкульозі легенів, сепсис, черевний тиф, скарлатині та ін. Набута діспротромбінемія супроводжується кровотечею Гематомний типу; особливо небезпечні в цьому плані геморагії з розширених вен стравоходу, так як у цих хворих, як правило, є портальна гіпертензія, нерідко з тромбоцитопенією через збільшення селезінки. Фатальна кровоточивість виникає при зниженні протромбінового індексу до 20- 30%. Однак при дифузному ураженні печінки, важких інфекціях у багатьох випадках приєднується ДВС-сіндром2 (див. Нижче), що збільшують кровоточивість.

Приблизно у 15-20% всіх хворих, які тривалий час приймають антикоагулянти непрямої дії (пелентан, фенилин і ін.), Відзначаються геморагічні ускладнення, обумовлені підвищеною чутливістю до цих препаратів. Спостерігаються гематоми при невеликих ударах, екхімози, домішки крові в сечі (ниркова мікрогематурія).

Тромбоцитопенія є наслідком або недостатнього утворення тромбоцитів в кістковому мозку, або підвищеного руйнування їх в селезінці, печінці та ін. В першому випадку говорять про амегакариоцитарна, у другому - про аутоімунної тромбоцитопенії (стара назва - «хвороба Верльгофа»).

Зниження рівня тромбоцитів нижче 50 000-20 000 в 1 мкл (50 * 10 9 -20 * 10 9 / л), як правило, супроводжується кровотечею мікроциркуляторного типу: типові петехии на шкірі, носові, ясенні, маткові, шлунково-кишкові кровотечі, можливі крововиливи в сітківку ока. в головний мозок, гематоми в місцях ін'єкцій і пункцій. Позитивні симптоми щипка і джгута.

Характерні подовження часу кровотечі (час згортання крові і протромбіновий індекс в нормі!), Зниження тромбопластінообразованія, уповільнення часу реакції, утворення згустку і зниження максимальної амплітуди на тромбоеластограмме.

При аутоімунної тромбоцитопенії в крові хворих виявляються антитіла до тромбоцитів за допомогою проби Кумбса і агрегат-гемагглютінаціонной проби; при пункції кісткового мозку виявляється нормальний (і навіть підвищений) рівень мегакариоцитов без скупчень біля них тромбоцитів. Аутоімунної тромбоцитопенією частіше страждають жінки. Хворих на цю форму тромбоцитопенії слід госпіталізувати для кортикостероїдної терапії або операції спленектомії.

Відомі випадки тромбоцитопенії, пов'язані з вірусною інфекцією (вітряна віспа, кір, рідше ГРЗ), з прийомом деяких ліків (хінідин, гепотіазід, ПАСК, амідопірин, сульфаніламіди, саліцилати), після вакцинацій - так звана «гетероіммунние» тромбоцитопенія. Рівень тромбоцитів може також знижуватися при харчової алергії.

При амегакариоцитарна тромбоцитопенії антитіла не виявляються, мегакаріоцити в пунктаті кісткового мозку практично відсутні (нерідко на тлі тотального спустошення кісткового мозку), ефективність терапії часто невисока.

Тромбоцитопенія при інфекційних захворюваннях (тифи, туберкульоз, сепсис), по-видимому, виникає внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів в мікросудинах - за рахунок ДВС-синдрому. При збільшенні селезінки від будь-якої причини посилюється її клітинно-руйнівна функція (гиперспленизм), що тягне за собою тромбоцитопению. Так буває при малярії, вісцеральний лейшманіоз, септичному ендокардиті, колагенозах, амілоїдозі селезінки, тромбоз ворітної або селезінкової вени, гепатиті, цирозі печінки та ін.

Тромбоцитопенія при тиреотоксикозі, мабуть, носить токсичний характер; відомо, що сам по собі тиреоидин викликає зниження рівня тромбоцитів. Ми спостерігали тромбоцитопенію у жінки, що одержувала мерказолил, який, як відомо, є цитостатиком.

В останні роки з'ясувалося, що найчастішою причиною геморагічного діатезу, мабуть, є тромбоцитопатія (близько 80% всіх випадків кровоточивості в терапевтичної, гінекологічної, хірургічної та оториноларингологічній практиці, головним чином амбулаторної). Ця патологія характеризується дисфункцією тромбоцитів, перш за все ослабленням їх адгезивної-агрегаційну властивостей.

Виділяють спадкову та набуту (при патології печінки, нирок, колагенозах, інфекціях, лейкозах, порушеннях імунітету та ін.) Тромбоцитопатії.

Серед спадкових форм тромбоцитопатии найбільш поширена тромбастенія Гланцмана (описана в 1918 р), що успадковується аутосомно-рецесивно. У хворих спостерігається помірно виражена кровоточивість мікроциркуляторного типу; видовжене час кровотечі по Дьюка, різко знижена ретракция кров'яного згустку, відсутня агрегація тромбоцитів in vitro в присутності адреналіну, тромбіну, колагену або АДФ. По суті це «хвороба агрегації тромбоцитів».

При аномалії Травня - Хеггліна відзначається дуже невелика кровоточивість; характерні гігантські тромбоцити (діаметром до 7 мкм), грубоглибчатая структура цитоплазми мегакаріоцитів, помірно знижений рівень тромбоцитів у крові (40 * 10 9 -100 * 10 9 / л), порушення колаген-агрегації тромбоцитів, наявність тілець Князькова - Справі в нейтрофілах крові. У всіх цих випадках геморагічні прояви починаються з дитячого віку; подібна патологія може бути виявлена ​​і у деяких родичів хворого.

Спадкової тромбоцитопатією, мабуть, обумовлено більшість випадків поліменореі (рясних тривалих менструацій); є дані, що першопричиною дисфункції тромбоцитів в цьому випадку є зниження естрогенного фону.

Тромбоцитопатія може бути викликана і деякими ліками (дезагрегантами): ацетилсаліциловою кислотою, бутадионом, індометацином, папаверином, еуфіллін, дипіридамолом, димедролом, Діазол-ном, тренталом, аскорбінової кислотою (у великих дозах). Ми спостерігали багатоденне профузні кровотеча після екстракції зуба у жінки, яка приймала індометацин в звичайних дозах.

Придбана тромбоцитопатія також супроводжується кровотечею мікроциркуляторного типу. Нагадаємо, що такий дезагрегантами, як ацетилсаліцилова кислота, може викликати (навіть в звичайних дозах!) Летальні шлункові кровотечі, особливо у літніх осіб.

На практиці причина кровотечі найчастіше однозначна - дефіцит гуморальних факторів згортання, тромбоцитопенія або тромбоцитопатія (можливі поєднання другої і третьої причин). Однак нерідко самі різні розлади мікроциркуляції (при шоках, лихоманці і ін.) Провокують один і той же процес - численні дрібні тромбози в капілярах з подальшим перевитратою I, II, V, VIII і інших факторів згортання, а також тромбоцитів, що негайно тягне за собою геморагічний синдром. Зараз встановлено, що такий механізм спостерігається при всіх шоках (травматичному, кардіогенному і ін.), Септичних станах (в тому числі після кримінального аборту, при крупозної пневмонії, токсичному грипі), при передчасне відшарування плаценти, затримки мертвого плоду в матці, еклампсії, отруєннях, уремії, важкої недостатності кровообігу, лейкозах, при великих операціях, особливо на тлі масивних гемотрансфузій. Таку патологію зараз називають синдромом дисемінованого (поширеного) згортання крові, або ДВС-синдромом; перш її називали фібринолітичної або афібріногенеміческой кровоточивостью.

ДВС-синдром має фазовий перебіг: характерні гиперкоагуляция, перехідна фаза і гіпокоагуляція. Лабораторна діагностика ДВС-синдрому можлива при використанні так званих «паракоагуляціонних» тестів - етанолового, протамін-сульфатного, а також аутокоагуляціоннийтест і оцінки активності фібринолізу. Однак запідозрити ДВС-синдром фельдшер може ще в амбулаторних умовах: спочатку кров хворого швидко тромбируются голку при пункції вени (фаза гіперкоагуляції), потім - іноді через кілька хвилин або годин - свежевзятая з вени кров не згортається (фаза гіпокоагуляції); зазвичай саме в цей час у хворого і з'являється наростаюча кровоточивість.

Діагноз ДВС-синдрому підтверджується зниженням рівня фібриногену, тромбоцитів і протромбінового індексу в динаміці, виявленням продуктів деградації фібриногену. Летальність при ДВС-синдромі досить висока, але вона може бути знижена завдяки своєчасно розпочатої терапії: вдаються до струменевого інфузії у вену свіжозамороженої плазми разом з 10 000-20 000 ОД гепарину; потім гепарин вводять під шкіру живота; повторно до моменту госпіталізації хворого використовують контрикал для блокади протеолізу. Введення фібриногену, амінокапронової кислоти, хлористого кальцію при ДВС-синдромі протипоказано, а застосування вікасолу і аскорутина марно.