Розгинальні предлежания і вставляння головки

Етіологія

Спільними для всіх ступенів розгинання є наступні причини: недостатність нижнього сегмента матки, вузький таз, особливо плоский, багатоводдя, багатоплідність, раннє відходження вод, кіфоз хребта матері, недостатність передньої черевної стінки (в'ялий і відвислий живіт) і тазового дна, підслизові міоми матки, передлежанняплаценти, дуже велика або навпаки, дуже маленька головка плода, пухлини в області шиї плода, втрата плодом звичайної своєї пружності (мертвий плід) та ін. Все ступеня розгинання голівки плоду зустрічаються переваг нно у повторнородящих.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Розрізняють три ступені розгинання голівки.

При першому ступені розгинання, званому також переднеголовним предлежанием. головка проходить через родовий канал таким чином, що провідною точкою є область великого джерельця.

Друга ступінь розгинання або лобне передлежання. характеризується більш значним розгинанням голівки. Остання проходить через родовий канал з чолом (ведуча точка - лоб), опущеним нижче інших частин головки.

При третього ступеня розгинання створюється лицьове передлежання. При цьому головка розігнути так різко, що провідною точкою стає підборіддя плода.

Між цими трьома основними ступенями розгинання головки існують проміжні, перехідні, стану.

Про разгибательном передлежанні можна говорити в тих випадках, коли головка стоїть в розігнути стані над входом в таз або знаходиться у вході тільки малим сегментом і ще не фіксована. При разгибательном вставлянні головка знаходиться в розігнути стані у вході або в більш глибоких відділах тазу великим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ ПОЛОГІВ

Загальні особливості біомеханізма пологів при розгинальних передлежання голівки в порівнянні зі згинальні характеризуються двома головними відмінними рисами: по-перше, при потиличному передлежанні (згинальних тип) биомеханизм пологів починається зі згинання голівки і закінчується у виході таза розгинанням; при розгинальних ж передлежання, навпаки, биомеханизм пологів починається з розгинання головки і закінчується у виході таза згинанням; по-друге, при згинальних типі вставляння (потиличний передлежання) внутрішній поворот голівки відбувається так, що коли головка встановлюється у виході таза, плід, як правило, знаходиться в передньому вигляді і, як виняток, - в задньому; при разгибательном ж типі вставляння головки поворот відбувається так, що коли головка встановлюється у виході таза, як правило, знаходиться в задньому вигляді і як рідкісний виняток - в передньому.

переднеголовное передлежання

Правильний діагноз ставлять лише за допомогою вагінального дослідження, коли виявляють стояння великого і малого джерельця на одному рівні або стояння великого джерельця нижче малого. Діагноз підтверджують після пологів за станом форми голівки плоду і слідів на ній, які мають місце в перші години і дні дитини. При переднеголовном передлежанні головка має брахіцефаліческого форму (баштова головка).

Перший момент біомеханізма пологів при переднеголовном передлежанні - помірне розгинання голівки, при цьому головка встановлюється своїм стрілоподібним і частиною лобового шва в поперечному, або, дуже рідко, в одному з косих розмірів таза. Головка плоду вставляється своїм прямим розміром 12 см. У міру просування голівки провідною точкою стає велике тім'ячко. Можливо асінклітіческое вставляння.

Другий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот. стрілоподібний шов з поперечного розміру входу в малий таз переходить в прямий розмір виходу з малого таза, потилицею назад, до куприка. Головка здійснює поворот при переході через площину вузької частини порожнини малого таза.

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. Згинання головки відбувається в шийній частині хребта. Точкою фіксації є надпереносіца, а точкою опори - нижній край лонного зчленування. Народжуються лоб, тім'я і потилицю плоду.

Четвертий момент біомеханізма пологів - розгинання голівки. Точкою фіксації є подзатилочная ямка або потиличний бугор, точкою опори - передня поверхня куприка. Народжується особа плода.

П'ятий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки - відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при переднеголовном передлежанні - затяжне, особливо в період вигнання. Тому для попередження асфіксії плода проводять її профілактику. Лікар стежить за просуванням голівки по родових шляхах і не допускає, щоб головка стояла в одній площині більше 1 години.

До оперативних втручань доводиться вдаватися лише при показаннях з боку матері (клініка вузького тазу, небезпека утворення сечостатевих свищів і ін.) І плода (гостра гіпоксія плода).

лобове передлежання

Розпізнавання лобної передлежання відбувається при піхвовому дослідженні: по провідній осі тазу виявляють лоб з лобовим швом, до якого з одного боку примикають перенісся і надбрівні дуги, а з іншого - передній кут великого джерельця. Родова пухлина розташована в області чола на всьому протязі від перенісся до великого джерельця.

Перший момент біомеханізма пологів - розгинання голівки. Головка встановлюється в поперечному розмірі входу тазу, своїм великим косим розміром, який дорівнює 13,5 см.Головка різко конфігурується і з великими труднощами проходить в порожнину малого таза.

Другий момент біомеханізма пологів - внутрішній неправильний поворот голівки потилицею до куприка - відбувається при переході через площину вузької частини порожнини малого таза. Лобовий шов встановлюється в прямому розмірі виходу з малого таза. Утворюється точка фіксації верхня щелепа і точка опори - нижній край лонного зчленування.

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. При цьому над промежиною викочується тім'я і потилицю плоду. Утворюється друга точка фіксації (подзатилочная ямка) і друга точка опори (верхівка куприка).

Четвертий (розгинання) і п'ятий (внутрішній поворот голівки і зовнішній поворот плічок) моменти біомеханізма пологів відбуваються так само, як при переднеголовном передлежанні.

Пологи при лобному передлежанні через природні родові шляхи неможливі, тому лобне передлежання є абсолютним показанням для кесаревого розтину. Навіть, якщо плід маленький, а розміри тазу нормальні, пологи супроводжують важкі ускладнення. Материнська смертність досить висока, ще вище - смертність плодів і новонароджених.

лицьове передлежання

Діагноз лицьового передлежання ставлять на підставі даних зовнішнього дослідження і підтверджують даними піхвового дослідження, при якому промацують ніс, рот і підборіддя, який є провідною точкою.

Перший момент біомеханізма пологів в особовому передлежанні - розгинання голівки. Розгинання відбувається в шийній частині хребта. В результаті передлежачої частиною стає особа. У поперечному або в одному з косих розмірів входу в таз встановлюється лицьова лінія. При досягненні голівкою повного розгинання вона проходить через родовий канал колом, що відповідає вертикальному розміру 9,5 см.

Другий момент - внутрішній поворот голівки. Лицьова лінія поступово переходить з поперечного розміру в косий, а потім коли головка досягає виходу, в прямий розмір, при цьому вона впирається під'язикової кісткою в нижній край лонного зчленування. Дуже рідко поворот голівки відбувається підборіддям до куприка. У такому положенні пологи неможливі (здвоєний тіло - головка і тулуб плода).

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки, коли, слідом за вже народилися підборіддям, послідовно викочуються над промежиною рот, ніс, очі, лоб, тім'я і потилицю.

Четвертий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки потилицею в бік позиції.

Пологи через природні родові шляхи при особовому передлежанні задньому вигляді можливий, якщо немає інших ускладнюють моментів (великий плід, слабкість родової діяльності та ін.). Після пологів головка має різко виражену доліхецефаліческую форму, на обличчі - виражений набряк, деформація. Новонароджений знаходиться в звичній розігнути позі При передньому виді лицевого передлежання пологи через природні родові шляхи неможливі. При такій ситуації необхідно провести кесарів розтин.

асінклітіческіе вставляння

На початку нормальних пологів головка встановлюється над входом в таз або вставляється у вхід таким чином, що стрілоподібний шов, співпадаючи з провідний лінією таза, розташовується у вході на однаковій відстані від лона і мису. Таке осьовий або сінклітіческое вставляння головки сприяє її проходженню по родовому каналу. Однак в більшості випадків головка вставляється у вхід таким чином, що передня тім'яна кістка виявляється глибше задній. (Стрілоподібний шов знаходиться ближче до мису). Слабо і помірно виражений передній асинклитизм сприяють проходженню головки по недостатньо просторому для неї родовому каналу.

Іноді асинклитизм буває виражений настільки, що перешкоджає подальшому просуванню голівки по родовому каналу. Такі різко виражені ступеня внеосевой вставляння головки називають патологічними асінклітізма. Розрізняють два види асінклітізма: передній (асинклитизм Негеле). коли стріловидний шов наближений до крижів, і передня тім'яна кістка опускається першої в площину входу малого таза, на ній розташована ведуча точка, і задній (асинклитизм Літцмана). при якому першої в таз опускається задня тім'яна кістка, стріловидний шов відхилений кпереди до лона

До причин внеосевой вставляння головки в таз відносять: розслаблений стан черевної стінки, що опинилася не в змозі протидіяти відхиляється вперед дна матки, в результаті чого утворюється переднетеменном вставляння, або розслаблений стан нижнього сегмента матки, що не впливає належного опору відхиляється вперед голівці, внаслідок чого утворюється заднетеменное вставляння. Впливають на формування асінклітізма в пологах розміри голівки плоду і стан таза породіллі (його звуження і особливо сплощення - плоский таз, а також ступінь кута нахилу тазу). Ступінь асінклітізма визначають при піхвовому дослідженні за місцем розташування і можливості досягнення стреловидного шва.

Переднетеменном вставляння цим простим втручанням майже завжди усувають, навіть в різко виражених випадках. При заднетеменном вставлянні його повного або значного усунення досягають значно рідше. Якщо, незважаючи на вжиті заходи або незалежно від них, наступають явища клінічно вузького таза, пологи повинні бути закінчені операцією кесарів розтин.

Неправильні стояння голівки плоду

До неправильним стояння головки відносять: висока (у вході) пряме і низьке (у виході) поперечне стояння стрілоподібного шва.

Кожне з цих відхилень від фізіологічного перебігу біомеханізма пологів може привести до серйозних ускладнень.

Високе пряме стояння стрілоподібного шва

Якщо плід на початку пологів звернений спинкою прямо наперед або назад, а головка його варто стрілоподібним швом над прямим розміром входу в малий таз, говорять про високий прямому стоянні стрілоподібного шва (головки), яке в подальшому, після відходження вод може перейти у високе пряме вставляння стреловидного шва (головки). Таке вставляння призводить зазвичай до серйозних ускладнень пологів, так як головка плода, фіксована прямим своїм розміром (12 см) в прямому розмірі входу в таз (11 см), зустрічає з боку лонного зчленування і мису важко преодолимое перешкоду; головка піддається у вході в таз тиску в передньо-задньому напрямку - від чола до потилиці, тобто в напрямку, що володіє меншою в порівнянні з поперечним конфігураційної здатністю.

Залежно від того, куди звернений мале джерельце - допереду до лона або вкінці до мису, розрізняють передній вид високого стояння стрілоподібного шва і задній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва. Частота цієї патології від 0,2% до 1,2%.

Етіологія високого прямого стояння головки досить різноманітна. Сюди відносять порушення співвідношень між головою і тазом (вузький таз, широкий таз), недоношеність плоду (малі розміри його головки), зміни форми його головки (широкий плоский череп) і форми тазу (кругла форма входу малого таза при поперечному його звуженні), випадкове , в момент виливання, вод пряме стояння стрілоподібного шва над входом в таз. При цьому, швидко один за одним такі, сутички або потуги можуть увігнати голівку плода у вхід малого тазу і фіксувати її в цьому положенні.