Геморагічний шок - фази і ступеня, діагностика і лікування, ознаки артеріального і венозного

Геморагічним шоком прийнято називати сукупність реакцій організму генералізованого характеру на гостру крововтрату. Зазвичай клініка шоку розвивається при величині крововтрати більше 15% від ОЦК.

Гостра крововтрата є пусковим фактором для розвитку ланцюга компенсаторних реакцій, спрямованих на збереження адекватного функціонування, в першу чергу, життєво важливих систем і органів. В умовах значно зниженого ОЦК (формується стан нормоцітеміческой гіповолемії) стає неможливою перфузия абсолютно всіх тканин організму, тому відбувається забезпечення кровопостачання критично важливих органів на шкоду периферичних тканин. Це явище називається централізацією кровопостачання і забезпечується за рахунок біологічних ефектів катехоламінів. Їх викид з надниркових залоз є чи не першою реакцією організму у відповідь на гостру крововтрату. Володіючи вазоконстрикторного ефектом, катехоламіни викликають спазм судин дрібного калібру, блокуючи тим самим кровопостачання периферичних тканин. Поява артеріовенозних шунтів в обхід капілярної мережі сприяє перерозподілу крові в магістральні судини, завдяки чому перфузия життєво важливих органів підтримується на належному рівні. Тривалість періоду такої компенсації знаходиться в прямій залежності від обсягу крововтрати.

Ішемія периферичних тканин призводить до поступового накопичення в них недоокислених продуктів обміну, причому масштаби ішемії наростають у міру декомпенсації кровопостачання тканин. Це, в свою чергу, веде до наростання вираженості метаболічного ацидозу, який, в кінцевому рахунку, при несвоєчасно наданої допомоги охоплює всі системи і органи - формується поліорганна недостатність, яка сама по собі є досить поганим прогностичним ознакою і свідчить про важкий ступені шоку.

Критерії, за якими можна судити про прогресуванні геморагічного шоку:

Наростання порушення свідомості (поступовий перехід від легкого ступору в сопор), зниження рухливості, емоційності та ін .;
Поступове зниження рівня артеріального тиску (вказує на декомпенсацію насосної функції серця, наростання серцевої недостатності, розвиток судинного колапсу);
Прогресуюче збільшення частоти пульсу, ослаблення його сили спочатку на периферичних, а потім і на центральних артеріях;
Почастішання ритму дихання з появою елементів патологічного дихання (останнє говорить про важкий ступені шоку).

Для будь-якого шоку, в тому числі і геморагічного, характерно традиційний поділ на дві наступних один за одним фази:

Еректильна (фаза збудження). Завжди коротше фази гальмування, характеризує початкові прояви шоку: рухове і психоемоційне збудження, бігає неспокійний погляд, гиперестезию, блідість шкірних покривів, тахіпное, тахікардію, підвищення артеріального тиску;
Торпидная (фаза гальмування). Клініка збудження змінюється клінічною картиною гальмування, що свідчить про поглиблення і тяжких шокових змін. З'являється, ниткоподібний пульс, знижується артеріальний тиск до показників нижче норми аж до колапсу, порушується свідомість. Потерпілий малорухомий або нерухомий, байдужий до оточення.

Торпидная фаза шоку ділиться на 4 ступені тяжкості:

I ступінь. легкий ступор, тахікардія до 100 уд / хв, систолічний артеріальний тиск не менше 90 мм рт. ст. сечовиділення не порушено. Крововтрата: 15-25% від ОЦК;
II ступінь. ступор, тахікардія до 120 уд / хв, систолічний артеріальний тиск не менше 70 мм рт. ст. олігурія. Крововтрата: 25-30% від ОЦК;
III ступінь. сопор, тахікардія більше 130-140 уд / хв, систолічний артеріальний тиск не більше 50-60 мм рт. ст. сечовиділення відсутнє. Крововтрата: більше 30% від ОЦК;
IV ступінь. кома, пульс на периферії не визначається, поява патологічного дихання, систолічний артеріальний тиск менше 40 мм рт. ст. поліорганна недостатність, арефлексія. Крововтрата: більше 30% від ОЦК. Слід розцінювати як термінальний стан.

Діагностика та лікування геморагічного шоку

Головним початковим заходом в діагностиці та лікуванні ГШ є визначення локалізації кровотечі, особливо якщо воно триває. В останньому випадку вирішальною мірою є його надійна зупинка. В умовах долікарської допомоги можливе використання лише тимчасових способів зупинки кровотечі: пальцеве перетискання судини, що кровоточить або накладення джгута проксимальніше місця пошкодження (при артеріальній кровотечі) або давить асептичної пов'язки (при венозній кровотечі). Ознаки артеріальної кровотечі. кров яскраво-червоного кольору, витікає під тиском аж до фонтанує струменя, ознаки геморагічного шоку наростають швидко. Ознаки венозного кровотечі. кров темно-вишневого кольору, стікає з рани під невеликим тиском. Компенсація функцій організму зберігається протягом відносно великого проміжку часу.

Інший обов'язковою і невідкладної мірою допомоги при геморагічному шоці є заповнення ОЦК. Використовується практично весь арсенал кровезамещающих розчинів: починаючи від фізіологічного розчину (0,9% розчин кухонної солі) і закінчуючи низькомолекулярними декстранами. Однак найбільш переважними при заповненні ОЦК були і залишаються препарати крові: еритроцитарна і тромбоцитарная маси, свіжозаморожена плазма. Переливати їх потерпілому мають право виключно лікарі, оскільки для цього потрібно обов'язковий контроль групової приналежності, перевірка придатності препарату крові навіть при зазначеному на етикетці термін придатності.

Прояви важкої крововтрати усуваються виключно спочатку на операційному столі (при наявності кровотечі, яке стає можливим зупинити тільки хірургічним шляхом), а потім в умовах реанімаційного відділення. Основні зусилля, крім усунення кровотечі і відновлення ОЦК спрямовані на боротьбу з поліорганної недостатністю, динамічне спостереження за критично важливими показниками: пульсом, артеріальним тиском, центральним венозним тиском, погодинним діурезом. Обов'язково проводиться регулярний забір крові на дослідження її газового складу, рівня рН. Проводиться симптоматичне лікування.