Гемолітичні анемії етіологія, класифікація, клініка і діагностика, лікування аутоімунної анемії

Під назвою «гемолітична анемія» об'єднана група захворювань крові, що характеризуються скороченням життєвого циклу червоних кров'яних клітин - еритроцитів. Багато років в медичному середовищі обговорювалося питання правомочності використання терміна «анемія» по відношенню до подібних захворювань: адже рівень гемоглобіну у таких хворих нормальний. Проте, в класифікаторах захворювань на сьогоднішній день використовується саме ця назва.

Види і причини гемолітичних анемій

Існують спадкові та набуті гемолітичні анемії.

До першої групи входять анемії, викликані генетично детермінованими відхиленнями:

1. структурними порушеннями еритроцитарних мембран (мембранопатіі),

2. зниженням активності важливих для життєздатності еритроцитів ферментів (ферментопатії),

3. порушеннями структури гемоглобіну (гемоглобінопатії).

Найбільш поширені спадкові гемолітичні анемії - це серповидно-клітинна, пов'язана з синтезом «неправильного» гемоглобіну, що додає еритроцити серповидную форму, і таласемія, що виявляється в уповільненні розвитку гемоглобіну.

Придбані анемії пов'язані з виробленням антитіл проти власних еритроцитів (аутоімунна гемолітична анемія) або впливом провокуючих чинників таких, як токсичні речовини, паразити, що руйнують еритроцити і механічні пошкодження еритроцитів.

Аутоімунна гемолітична анемія є найбільш часто зустрічається захворюванням серед придбаних гемолітичних анемій. Розвиток захворювання пов'язане з появою в організмі хворого антитіл до власних еритроцитів, які агглютинируются і розпадаються в клітинах ретикулогистиоцитарной системи.

Розрізняють симптоматичні і ідіопатичні аутоімунні гемолітичні анемії. Симптоматичні аутоімунні анемії виникають на тлі різних захворювань, що супроводжуються порушеннями в імунокомпетентних системі. Найбільш часто вони зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі, гострому лейкозі, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічних гепатитах і цирозах печінки. У тих випадках, коли поява аутоантитіл не вдається зв'язати з яким-небудь патологічним процесом, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, яка становить близько 50% всіх аутоімунних анемій. Освіта аутоантитіл відбувається в результаті порушення в системі імунокомпетентних клітин, які сприймають еритроцитарний антиген як чужорідний і починають виробляти до нього антитіла. Після фіксації аутоантитіл на еритроцитах останні захоплюються клітинами ретикулогистиоцитарной системи, де піддаються аглютинації і розпаду. Гемоліз еритроцит відбувається головним чином в селезінці, печінці, кістковому мозку. Аутоантитіла до еритроцитів належать до різних типів. За серологічного принципом аутоімунні гемолітичні анемії діляться на кілька форм:

· Анемії з неповними тепловими аглютиніни

· Анемії з тепловими гемолізини

· Анемії з повними холодовим аглютиніни

· Анемії з двофазним гемолізини

· Анемії з агглютининами проти нормобластов кісткового мозку

Кожна з цих форм має деякі особливості в клінічній картині, перебігу і серологічної діагностиці. Найбільш часто зустрічаються анемії з неповними тепловими аглютиніни, складові 70 - 80% всіх аутоімунних гемолітичних анемій.

За клінічним перебігом виділяють гостру і хронічну аутоіммунну гемолітична анемія. При гострих формах у хворих раптово з'являється різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця. При хронічних формах захворювання розвивається поволі. Загальний стан хворих змінюється мало. Задишка і серцебиття можуть бути відсутні, незважаючи на виражену анемізації, що пов'язано з поступовою адаптацією хворих до гіпоксії. Об'єктивно виявляється збільшення селезінки, рідше - печінки. При аутоімунної анемії, пов'язаної з холодовим аглютиніни (холодова агглютініновая хвороба), відзначається погана переносимість холоду і розвиток на холоду таких симптомів, як кропив'янка, синдром Рейно, гемоглобінурія. Перебіг захворювання характеризується схильністю до загострень (гемолітичним кризам) під впливом інфекцій частіше вірусних або при впливі холоду. Відзначається нормохромна або помірно гіперхромні анемія різного ступеня, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для аутоімунної гемолітичної анемії з холодовим аглютиніни характерна аглютинація еритроцитів, що спостерігається відразу після взяття крові і в мазку. При підігріванні аглютинація зникає. Осмотична резистентність еритроцитів в більшості випадків знижена. Кількість лейкоцитів при ідіопатичних формах піддається коливанням в разі гострого гемолітичного кризу зустрічається лейкоцитоз із зсувом вліво до мієлоцитів. При хронічних формах кількість лейкоцитів, близько до норми. Число тромбоцитів не змінено. ШОЕ сильно збільшена. В кістковому мозку спостерігається різко виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Серед лабораторних ознак підвищеного гемоліеа відзначається збільшення вмісту непрямого білірубіну, підвищена екскреція стеркобилина з калом.

Аутоімунноїгемолітичної анемії ставиться на підставі ознак підвищеного гемолізу, з одного боку, і виявлення фіксованих на поверхні еритроцита антитіл - з іншого. Основним методом виявлення на еритроцитах аутоантитіл є проба Кумбса, заснована на преципитации антіглобуліновой сироватки еритроцитів з фіксованими на них антитілами. Розрізняють пряму і непряму проби Кумбса. Пряма проба випадає позитивною в більшості випадків аутоімунної гемолітичної анемії. Негативний результат прямої проби означає відсутність антитіл на поверхні еритроцита і не виключає наявності вільних циркулюючих антитіл в плазмі. Для виявлення вільних антитіл застосовують непряму пробу Кумбса.

Засобом вибору при лікуванні аутоімунної гемолітичної анемії є глюкокортикоїдних гормони, які практично завжди припиняють або зменшують гемоліз. Необхідною умовою гормональної терапії є достатня дозування і тривалість. У гострій фазі призначають преднізолон у великих дозах - 60 - 80 мг / добу (з розрахунку 1 мг / кг маси) або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів. Після настання ремісії доза преднізолону поступово зменшується. Підтримуюча доза становить 5 - 10 мг / добу. Лікування проводиться протягом 2 - 3 месяцав, до зникнення всіх ознак гемолізу і негативации проби Кумбса. У деяких хворих ефект роблять імунодепресанти (6-меркаптопурин, азатіоприн, хлорамбуцил), а також протималярійні препарати (делагіл, резохин). Особливо виражений ефект імунодепресанти надають при аутоімунної гемолітичної анемії, пов'язаної з холодовим аглютиніни. Доза 6-меркаптопурин і азатіоприну складає 100 - 150 мг / добу, хлорамбуцил призначають в дозі 10 - 15 мг. При рецидивуючих формах захворювання і відсутності ефекту від застосування глюкокортикоїдів і імунодепресантів показана спленектомія. Гемотрансфузії у хворих аутоімунноїгемолітичної анемією слід проводити тільки за життєвими показаннями (різке падіння гемоглобіну, сопорозное стан). Рекомендується спеціально підбирати донорів, чиї еритроцити дають негативну пробу Кумбса.