Форма № 446

на цитологічне дослідження і результат дослідження матеріалу, отриманого при профілактичному гінекологічному огляді, скринінгу

1. П. І. Б. (повністю) ____________________________________________________________

2. Дата народження _______________________

4. Страхова компанія ________________ № страхового поліса _________________________

будинок ____________ корп. ____________ кв. __________.

6. Діагноз (при направленні на цитологічне дослідження): _________________________

Код діагнозу за МКХ-10 _________

7 Дата останньої менструації _____________________ Менопауза ______________ років

8 Проведене лікування ________________________________________________________________________________

9 Зіскрібок отриманий (потрібне підкреслити). піхву, екзоцервікс, ендоцервікса

Дата взяття біологічного матеріалу ______________________________________________

Ф.И О. лікаря (акушерки), що направляють матеріал: ____________________________________

Результат цитологічного дослідження № ________

Дата надходження матеріалу ____________________________

1. Якість препарату: адекватний, недостатньо адекватний, неадекватний

2. Цитограма (потрібне відзначити):

2.1. Без особливостей (для репродуктивного віку) (дати опис): ________________________________________________________________________________

2.2. З віковими змінами слизової оболонки

- атрофічний тип мазка;

- естрогенний тип мазка.

2. Цитограма (опис) ________________________________________________________________________________

відповідає (потрібне відзначити):

2.1. Проліферації (гіперлазіі) залозистогоепітелію.

2.2. Гіперкератоз плоского епітелію.

2.3. Запального процесу слизової оболонки (вагініт, екзоцервіціт, ендоцервіцит) уточнити:

ступінь вираженості ________________________________________________________________________________

етіологічний фактор ________________________________________________________________________________

2.4. Бактеріального вагінозу.

2.5. Атрофическому кольпіту.

2.6 Нерізко виражених змін клітин плоского епітелію:

- змінам характерним для папіломовірусною інфекції.

2.7. Виражених змін клітин плоского епітелію (уточнити):

2.8. Раку (уточнити форму) ________________________________________________________________________________

3. Інші типи цитологічних висновків: ________________________________________________________________________________

4. Додаткові уточнення: ________________________________________________________________________________

Дата проведення дослідження ____________________________________________________________

ПІБ лікаря (мед. Технолога), які проводили дослідження ________________________