фатер сосок

Фатер СОСОК [papilla duodeni major (PNA); по імені ньому. анатома Фатера (A. Vater, 1684-1751); син. великий дуоденальний сосок, великий сосочок дванадцятипалої кишки, papilla Vateri] - возвише-

Мал. Макропрепарат частини дванадцятипалої кишки (просвіт кишки розкритий):

I - спадна частина дванадцятипалої кишки, II - горизонтальна частина дванадцятипалої кишки; 1 - санторінцев сосок (малий); 2 - фатер сосок (великий сосочок дванадцятипалої кишки); 3 - зонд, введений в загальну жовчну протоку.

ня на внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки, відповідне місцю впадання загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози в дванадцятипалу кишку.

Вперше це утворення описав Фатер в 1720 г. Ширина Ф. с. ок.

4 мм, висота до 7 мм; найчастіше він розташовується приблизно на середині низхідній частині дванадцятипалої кишки (див.). Його походження пов'язане з проходженням в цій ділянці стінки кишки загальної жовчної протоки (ductus choledoehus) і протоки підшлункової залози, або вірзунгова протоки (ductus pancrea-ticus, s. Ductus wirsungi). Загальний жовчний протік піднімає її слизову оболонку у вигляді поздовжньої складки, біля основи до-рій і утворюється Ф. с. (Рис.) Найчастіше в області Ф. с. загальний жовчний протік розширюється, утворюючи печеночноподжелудочной ампулу (ampulla hepatopancreatica), в к-рую впадає протока підшлункової залози (див.), і обидва протоки відкриваються на Ф. с. одним загальним отвором. Є й інші варіанти впадання цих проток в дванадцятипалу кишку (див. Жовчні протоки). У окружності печінково-підшлункової ампули, в товщі Ф. с. є кільцеві косі й поздовжні м'язові пучки, к-які переплітаються між собою і утворюють сфінктер печінково-підшлункової ампули, або сфінктер Одді (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s. sphincter Od-di), що функціонує незалежно від м'язів дванадцятипалої кишки. Загальний жовчний протік і проток підшлункової залози у місця їх злиття мають самостійні сфінктери (sphincter ductus choledo-chi, sphincter ductus pancreatici).

Кровопостачання Ф. с. здійснюється вентральними і дорсальній гілками позадідуоденальних артерій (аа. retrod uodenales). Венозний відтік крові відбувається по переднім і заднім панкреатодуоденальную венах (vv. Pancreaticoduo-denales), що впадає у верхню брижових вену (v. Mesenterica sup.). Лимф, судини пов'язані з лимф, судинами термінального відділу загальної жовчної протоки, дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози і повідомляються з лимф, вузлами кореня брижі ободової кишки. В іннервації Ф. с. беруть участь блукаючий нерв і симпатичні волокна чревного сплетення (plexus celiacus).

Фатерову соску, зокрема сфінктера печінково-підшлункової ампули, а також сфінктера загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози належить основна роль в регулюванні надходження жовчі (див.) І соку підшлункової залози в дванадцятипалу кишку і запобігання дуоденобіліарного і дуоденопанкреатіческого рефлюксу (див.). При розслабленні зазначених сфінктерів жовч і сік підшлункової залози надходять в дванадцятипалу кишку, при скороченні - надходження їх в кишку припиняється, а жовч направляється через протоки міхура в жовчний міхур (див.). У механізмі переміщення жовчі в дванадцятипалу кишку грають роль також секреторное тиск печінки (див.), Моторика жовчного міхура, тонус стінок жовчних проток, перистальтика дванадцятипалої кишки та ін.

До методів дослідження Ф. с. відносяться: дуоденальное зондірова

ня (див.), дуоденографія (див, дуодено-ніг рафия релаксационная), дуодено-носкопія (див.), ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіогра-фія (див. Панкреатохолангіог рафия ретроградна), холангіографія (див.), внутрішньовенна холеграфія (див.) , хо-ледохоманометрія, холедохоскопія (див.), ультразвукове дослідження жовчних проток і підшлункової залози (див. Ультразвукова діагностика), комп'ютерна томографія (див. томографія комп'ютерна).

Захворювання Ф. с. клінічно проявляються синдромом стенозу (див. Стриктура). За даними В. В. Виноградова (1962), стеноз Ф. с. спостерігався приблизно у 26% хворих, до-рим була проведена операція на жовчних протоках з приводу іеопу-холевой захворювань.

Причини стенозу Ф. с. різні. В окремих випадках стенози Ф. с.

бувають вродженого характеру. Нек-риє дослідники вказують на можливість існування стенозу Ф. с. викликаного функціональними порушеннями типу дискінезії (див.), при яких спостерігається тривалий спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули, що чергується з його атонією. Ці порушення зазвичай поєднуються з подібними порушеннями жовчних проток і жовчного міхура і можуть спостерігатися також при захворюваннях шлунка (див.), Підшлункової залози, дванадцятипалої кишки. Найчастіше стеноз Ф. с. виникає при жовчнокам'яній хворобі (див.) внаслідок частого проходження піску і дрібних конкрементів, а також при дуоденіт (див.), холангіті (див.), панкреатиті (див.), в результаті виникає при цих хворобах запалення Ф. с. - гострого або хрон. папиллита.

Морфологічно в початковій стадії стенозу Ф. с. спостерігається набряк і лейкоцитарна інфільтрація його стінок. Пізніше знаходять атрофічний або гіпертрофічний процес у слизовій оболонці печінково-підшлункової ампули нерідко з гіперплазією залозистого апарату і утворенням аденоматозних розростань.

У м'язовому апараті сфінктера ампули розвивається сполучна тканина, наступають склеротичні і рубцеві зміни, що ведуть до звуження Ф. с. Іноді ці зміни поширюються на вивідні відділи загальної жовчної протоки п протока- підшлункової залози.

Клин, картина стенозу Ф. с. складається із симптомів жовчної гіпертензії, а в найбільш важких випадках - холангіоетаза і механічної жовтяниці (див.), причому ці явища носять часто тимчасовий характер, а жовтяниця буває реміттірующей-щей. Болі в правому підребер'ї відзначаються у переважної більшості хворих. Приблизно у 30-40% хворих стеноз Ф. с. супроводжується картиною рецидивуючого панкреатиту, пов'язаного з застійними явищами в підшлунковій залозі, викликаними блокадою панкреатичних проток. Виразність клин, проявів залежить від ступеня стенозу Ф. с. к-рий може бути компенсований, субкомпенсіро-ванним і декомпенсована.

Діагностика стенозу Ф. с. важка, т. к. основні його клин, симптоми не специфічні; вони спостерігаються також при жовчнокам'яній хворобі, холангіті, дуоденіт, панкреатиті та інших захворюваннях, з до-римі стеноз Ф. с. часто поєднується. Діагноз стенозу Ф. с. іноді може бути уточнено під час многомомент-ном дуоденальному зондуванні, внутрішньовенної холеграфии, дуодено-скопии за допомогою волоконної оптики. Найбільш ефективно для діагностики стенозу Ф. с. дослідження загальної жовчної протоки під час операції (зондування, холангио-манометр, холангіографія, холедохоскопія).

Лікування функціональних стенозов Ф. с. консервативне (спазмолітичні і антигістамінні засоби, жовчогінні засоби, при показаннях - антибіотики і сульфаніламіди). Лікування органічних стенозів Ф. с. оперативне. При ізольованому стенозі Ф. с. і відсутності запальних явищ в ньому і стінці дванадцятипалої кишки виробляють операції на Ф. с.- бужирование, трансдуоденальную папілотомію (розсічення слизової оболонки Ф. с.), трансдуоденальную папиллосфинктеротомия (розсічення слизової оболонки Ф. с. і сфінктера печінково-підшлункової ампули) і папіллосфінктеропластіку (зшивання після папіллосфінк-теротоміі країв розсіченою слизової оболонки дванадцятипалої кишки і печінково-підшлункової ампули); набув поширення менш травматичний метод ендоскопічної папиллосфинктеротомии - розсічення сфінктера спеціальним інструментом - папиллотома, введеним через біопсійний канал ендоскопа (див. Ендоскопія). При поширенні стенозирующих рубцово-склеротичних змін на загальний жовчний протік, наявності стенозуючого панкреатиту (блокуючого ток жовчі при проходженні її в області головки підшлункової залози) і запальних явищ в стінці Ф. с. і дванадцятипалої кишки, виробляють холі-дохотомію (див.), холедохостомія (див.) або накладають обхідні желчеотводящей анастомози (див. Холедо-ходуоденостомія, X олецістоентеро-стома).

У деяких випадках буває показана і папиллосфинктеротомия і супрадуоденальной холедоходуодено-ностомія. Напр. при поєднанні стенозу Ф. с. з стенозуючий панкреатитом обхідний холедоходуодено-анастомоз усуває непрохідність загальної жовчної протоки, а папиллосфинктеротомия відновлює прохідність протоки підшлункової залози.

Прогноз при ізольованому стенозі Ф. с. у випадках відновлення відтоку жовчі сприятливий. При поєднанні стенозу Ф. с. з іншими захворюваннями прогноз залежить від характеру цих захворювань і застосовуються операцій.

До новоутворенням Ф. с. відносяться доброякісні та злоякісні (ракові) пухлини, що виникають у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, що покриває Ф. с. печінково-підшлункової ампули і гирла загальної жовчної протоки або протоки підшлункової залози.

Доброякісні пухлини Ф. с. зустрічаються досить рідко. Найчастіше це папіломи (див. Папілома, па-пілломатоз) або аденоми (див. Аденома), к-які виконують печеночноподжелудочной ампулу і пролабі-ють в просвіт дванадцятипалої кишки. Розміри пухлин складають в діаметрі від декількох міліметрів до 3-4 см. Найчастіше пухлини складаються з зрілих епітеліальних клітин і мають залозисте будова; нерідко в них спостерігаються виражені явища запалення.

Основні клин, прояви доброякісних пухлин Ф. с. пов'язані з його обтурацией (болі в правому підребер'ї, що перемежовується жовтяниця, симптоми рецидивуючого панкреатиту). Іноді в дуоденальному вмісті виявляється кров. Найбільш ефективним методом діагностики є візуальний огляд Ф. с. при фібродуодено-скопии, під час до-рій можна зробити біопсію пухлини (див. Біопсія). Лікування доброякісних пухлин Ф. с. оперативне (папил-лектомія). Прогноз при своєчасному видаленні новоутворення сприятливий. В окремих випадках можлива малігнізація пухлини.

Рак Ф. с. (Див. Рак), за даними різних дослідників, зустрічається приблизно у 5 - 10% хворих із злоякісними новоутвореннями гепатобіліарної і панкреатодуоденальной зон.

Макроскопічно ракова пухлина Ф. с. має вигляд солитарного вузла, поліпа або виразки. Солітарний вузол викликає пролабирование Ф. с. і зяяння його гирла, через к-рої видно кровоточать пухлинні маси. Поліпозні форми нагадують цвітну капусту. Ракова виразка зазвичай неправильної форми з щільними краями подритимі, кровоточить дном і гнійними накладеннями. Іноді пухлина інфільтрує сусідні тканини, поширюючись на дванадцятипалу кишку, загальний жовчний протік і підшлункову залозу. Мікроскопічно найчастіше виявляється аденокарцинома з картиною солідного або слизового раку. Для раку Ф. с. характерний відносно повільне зростання, проте непрохідність Ф с. розвивається вже на початку захворювання. Метаста-зирование відбувається в регіонарні лимф, вузли, пізніше - у віддалені органи.

Захворювання виникає зазвичай в середньому і літньому віці, частіше у чоловіків. Іноді на початку захворювання у хворих відзначаються болі, що нагадують жовчну кольку, слабкість, загальне нездужання, підвищення температури тіла. Однак частіше раннім симптомом захворювання є жовтяниця, к-раю нерідко носить постійний характер, потім приєднуються диспепсичні явища (анорексія, нудота, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці), слабкість, схуднення; іноді, внаслідок супутнього холангіту, підвищується температура тіла. При клин, обстеженні хворого визначається збільшення печінки і пальпується збільшений безболісний жовчний міхур (симптом Кур-Вуазен). Дані лабораторного клин, дослідження (крові, сечі, калу та ін.) Свідчать про наявність механічної жовтяниці; в дуоденальному вмісті можуть бути виявлені кров і атипові ракові клітини.

Діагноз раку Ф. с. ставлять на підставі даних клин, обстеження хворого і результатів, отриманих за допомогою інструментальних методів дослідження (див. вище). Суттєву допомогу надає рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки і жовчних проток. Найбільш ефективним методом діагностики раку Ф. с. є фібродуоденоскопія, при якій можна безпосередньо бачити зміни в Ф. с. і зробити біопсію пухлини.

Лікування раку Ф. с. тільки оперативне. При обмежених пухлинах виробляють траісдуоденальнре висічення Ф. с. (Папіллектомія). У випадках проростання пухлиною стінки дванадцятипалої кишки або поширення її на протоку підшлункової залози і загальний жовчний протік виробляють панкреатодуоденальную резекцію (видалення головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки) або тотальну панкреатодуоденек-томию (див.). При неможливості уда Ленд пухлини або наявності віддалених метастазів накладають обхідні желчеотводящей анастомози.

Прогноз при раку Ф. с. залежить від своєчасності проведення і характеру радикальної операції. За даними багатьох хірургів, радикальна операція при раку Ф. с. можлива у 50-70% хворих; нерідко вона дає обнадійливі результати.

Бібліогр. А р і п о в У. А. і д р.

Операції на великому дуоденальному соску і підшлунковій залозі, Ташкент, 1978; Бала л и к і н А. С. До р-Нілов Ю. М. і Р е в я к і н В. І. Ендоскопічна сфинктеротомия ампули фатерова соска при механічної жовтяниці, Рад. мед. № 11, с. 45, 1979; В ii н о-градів В. В. Захворювання фатеровасоска, М. 1962 библиогр .; Г р і ш к е-в і ч Е.В. Клініка, діагностика та хірургічне лікування стенозу фатерова соска, Клин, хір. № 7, с. 12, 1965; Н і-д е р л е Б. і д р. Хірургія жовчних шляхів, пров. з чешок. Прага, 1982; З а-в е л ь е в В. С. Буянов В. М. і Б а л а л и к і н А. С. Ендоскопія органів черевної порожнини, М. 1977;

Шкроб О. С. Лопата Ю. М. та Сафронов В. В. Діагностична цінність спеціальних методів дослідження при механічної жовтяниці, Хірургія, № 9, с. 48, 1973; Fodisch H. J. Feingewebliche Studien zur Orthologie und. Pathologie der Papilla Vateri, Stuttgart, 1972; Mattig H. Papilla Vateri, Lpz. 1977; The papilla vateri and its diseases, ed. by M. Classen a. o. Baden-Baden a. o.

1979. Д. Ф. Благовідов, А. С. Яковлєв.