Фармакотерапія хронічної обструктивної хвороби легень

д.м.н. проф. С.І. Овчаренко, кафедра факультетської терапії №1, ГОУ ВПО ММА ім. І.М. Сеченова

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - одне з широко поширених захворювань, що в значній мірі обумовлено наростаючим впливом несприятливих факторів (чинників ризику): забрудненням навколишнього середовища, тютюнопалінням та повторюваними респіраторними інфекційними захворюваннями.

ХОЗЛ характеризується обмеженням повітряного потоку, яке можна зупинити в повному обсязі і має неухильно прогресуючий характер.

Діагноз ХОЗЛ повинен передбачатися у кожного кашляє людини, що виділяє мокроту і має фактори ризику. У всіх цих випадках необхідно проводити спірометрії. Зниження співвідношення обсягу форсованого видиху за 1-ю секунду до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1 / ФЖЕЛ) менше 70% є ранньою і достовірною ознакою обмеження повітряного потоку навіть при збереженні значення ОФВ1> 80% від належної величини. Причому, обструкція вважається хронічної (а хворого необхідно вважати страждають ХОЗЛ), якщо вона реєструється тричі протягом одного року. Стадію хвороби (ступінь її тяжкості) відображає значення ОФВ1 в постбронходілатаціонной пробі. Хронічний кашель і надлишкова продукція мокротиння задовго передують вентиляційним розладів, що призводить до розвитку задишки.

- попередження прогресування хвороби;

- підвищення толерантності до фізичного навантаження;

- поліпшення якості життя;

- профілактику і лікування загострень і ускладнень;

Реалізація цих положень здійснюється за наступними напрямками:

- зниження впливу факторів ризику;

- здійснення освітніх програм;

- лікування ХОЗЛ при стабільному стані;

- лікування загострення захворювання.

Припинення куріння - перший головний крок в програмі лікування ХОЗЛ, що запобігає прогресування захворювання, і поки найбільш ефективний захід, що дозволяє скоротити ризик розвитку ХОЗЛ. Розроблено спеціальні програми по лікуванню тютюнової залежності:

- тривала лікувальна програма з метою повної відмови від куріння;

- коротка лікувальна програма з метою зменшення кількості викурених тютюну і посилення мотивації до повної відмови від куріння;

- програма зниження інтенсивності куріння.

Тривала лікувальна програма призначена для пацієнтів з твердим бажанням кинути палити. Програма триває від 6 місяців до 1 року і складається з періодичних бесід лікаря з пацієнтом (більш частих в перші 2 місяці відмови від куріння), і прийому пацієнтом никотинсодержащих препаратів (НСП). Тривалість прийому препаратів визначається індивідуально і залежить від ступеня нікотинової залежності пацієнта.

Коротка лікувальна програма призначена для пацієнтів, які не бажають кинути курити, але не відкидають цю можливість в майбутньому. Крім того, цю програму можна запропонувати пацієнтам, які бажають знизити інтенсивність куріння. Тривалість короткої програми - від 1 до 3 місяців. Лікування протягом 1 місяця дозволяє знизити інтенсивність куріння в середньому в 1,5 рази, протягом 3 місяців - в 2-3 рази. Коротка лікувальна програма будується за тими ж принципами, що і тривала: бесіди лікаря, вироблення стратегії поведінки пацієнта, нікотінзаместітельной терапія, виявлення і лікування хронічного бронхіту і профілактика його загострення в результаті відмови від куріння. З цією метою призначається ацетилцистеин - 600 мг 1 раз на добу блістері. Відмінність цієї програми полягає в тому, що повної відмови від паління не досягається.

Програма зниження інтенсивності куріння призначена для пацієнтів, які не бажають кинути курити, але готові знизити інтенсивність куріння. Суть програми полягає в тому, що пацієнт продовжує отримувати нікотин на звичному для нього рівні, комбінуючи куріння сигарет з прийомом НСП, але при цьому знижує кількість сигарет, що викурюються в день. Протягом місяця інтенсивність куріння вдається знизити в середньому в 1,5-2 рази, тобто пацієнт скорочує прийом шкідливих речовин, що містяться в сигаретному димі, що, безсумнівно, є позитивним результатом лікування. У даній програмі також використовуються бесіди лікаря і вироблення стратегії поведінки пацієнта.

Підтверджено ефективність поєднання двох методів - нікотінзаместітельной терапії і бесід лікарів і медперсоналу з пацієнтом. Навіть короткі трихвилинні консультації, спрямовані на припинення куріння, ефективні і повинні використовуватися при кожному лікарському прийомі. Припинення куріння не призводить до нормалізації функцій легких, але дозволяє сповільнити прогресуюче погіршення ОФВ1 (надалі зниження ОФВ1 відбувається такими ж темпами, як у некурящих хворих.)

Велику роль у спонуканні до відмови від куріння, в поліпшенні навичок проведення інгаляційної терапії хворими на ХОЗЛ і їх здатності справлятися з хворобою, грають освітні програми.

Рекомендовано включення таких компонентів в програми навчання:

- відмова від куріння;

- базова інформація про ХОЗЛ;

- основні підходи до терапії;

- специфічні питання лікування (зокрема правильне використання інгаляційних лікарських засобів);

- навички по самоведенію (пікфлоуметрія) і прийняття рішень під час загострення. Програми навчання пацієнтів повинні включати поширення друкованих матеріалів та проведення освітніх занять та семінарів, спрямованих на надання інформації про захворювання та навчання хворих спеціальним навичкам.

Встановлено, що навчання найефективніше, коли воно проводиться в невеликих групах.

Вибір лікарської терапії залежить від ступеня тяжкості (стадії) захворювання і його фази: стабільний стан або загострення хвороби.

За сучасними уявленнями про сутність ХОЗЛ головним і універсальним джерелом патологічних проявів, що розвиваються при прогресуванні хвороби, є бронхіальна обструкція. Звідси випливає, що бронхолитические препарати повинні займати і в даний час займають провідне місце в комплексній терапії хворих на ХОЗЛ. Всі інші засоби і методи лікування повинні застосовуватися тільки в поєднанні з бронхорасшіряющімі засобами.

Лікування ХОЗЛ при стабільному стані хворого

Лікування хворих на ХОЗЛ при стабільному стані необхідно для профілактики і контролю симптомів захворювання, скорочення частоти і тяжкості загострень, поліпшення загального стану і підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тактика ведення пацієнтів з ХОЗЛ у стабільному стані характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, що залежать від тяжкості захворювання.

Особливу увагу треба приділяти навчанню пацієнтів правильній техніці інгаляцій з метою підвищення ефективності інгаляційної терапії. м-холінолітики і бета 2 агоністи використовуються в основному за допомогою дозованих інгаляторів. Для підвищення ефективності доставки препаратів до місця патологічних реакцій (тобто в нижні дихальні шляхи) можуть застосовуватися спейсери - пристрої, що дозволяють збільшувати надходження препарату в повітроносні шляхи на 20%.

У хворих з важким і вкрай важким перебігом ХОЗЛ бронходілатаціонних терапія здійснюється спеціальними розчинами через небулайзер. Небулайзерная терапія є також кращою, як і застосування дозованого аерозолю з спейсерів, у літніх людей і хворих з когнітивними порушеннями.

Для зменшення бронхіальної обструкції у хворих на ХОЗЛ застосовуються антихолінергічні препарати короткої та тривалої дії, бета2-агоністи короткої та тривалої дії, метилксантини і їх комбінації. Бронхолитики призначаються «на вимогу» або на регулярній основі для профілактики або зменшення вираженості симптомів ХОЗЛ. Послідовність застосування і поєднання цих коштів залежить від тяжкості захворювання та індивідуальної переносимості.

При легкому перебігу ХОЗЛ застосовуються бронходилататори короткої дії, «на вимогу». При середньотяжкому, тяжкому і вкрай тяжкому перебігу захворювання пріоритетним є тривале і регулярне лікування бронхолітиками, що знижує темпи прогресування бронхіальної обструкції (рівень доказовості А). Найбільш ефективна комбінація бронхолітиків з різним механізмом дії, тому що посилюється бронхолитический ефект і знижується ризик побічних ефектів у порівнянні з підвищенням дози одного з препаратів (рівень доказовості А).

м-холінолітики займають особливе місце серед бронходилататоров, обумовлене роллю, парасимпатичної (холинергической) вегетативної нервової системи в розвитку оборотного компонента бронхіальної обструкції. Призначення антихолінергічних препаратів (АХП) доцільно при будь-якого ступеня тяжкості захворювання. Найбільш відомим з АХП короткої дії є іпратропію бромід, який зазвичай призначається по 40 мкг (2 дози) 4 рази на день (рівень доказовості В). Завдяки незначній абсорбції через слизову оболонку бронхів, іпратропію бромід практично не викликає системних побічних ефектів, що дозволяє широко застосовувати його у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. АХП не роблять негативного впливу на секрецію бронхіальної слизу і процеси мукоциліарного транспорту. м-холінолітики короткої дії мають більш тривалим бронхолітичних ефектом в порівнянні з бета 2-агоністами короткої дії (рівень доказовості А).

Відмітна особливість бета2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) - швидкість дії на бронхіальну обструкцію. Причому, бронходилатирующий ефект тим вище, чим більш виражено ураження дистальних бронхів. Хворі протягом декількох хвилин відчувають поліпшення дихання і в терапії «на вимогу» (при легкому перебігу ХОЗЛ - I стадія) нерідко віддають їм перевагу. Однак регулярне застосування бета2-агоністів короткої дії в якості монотерапії ХОЗЛ не рекомендується (рівень доказовості А). Крім того, бета 2 агоністи короткої дії необхідно з обережністю застосовувати у літніх хворих при супутньої патології серця (при ІХС і артеріальної гіпертензії), тому що ці препарати, особливо в поєднанні з діуретиками, можуть викликати транзиторну гипокалиемию, і, як наслідок, порушення серцевого ритму.

У багатьох дослідженнях показано, що тривале застосування іпратропію броміду більш ефективно для лікування ХОЗЛ, ніж тривала монотерапія бета 2-агоністами короткої дії (рівень доказовості А). Разом з тим, застосування іпратропію броміду в комбінації з бета2-агоністами короткої дії має ряд переваг, в тому числі зменшення частоти загострень, і тим самим зниження вартості лікування.

Регулярне лікування бронхолітиками тривалої дії (тіотропію бромід, салметерол, формотерол) рекомендовано при середньотяжкому, тяжкому і вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ (рівень доказовості А). Вони більш ефективні і зручні в застосуванні, ніж бронхолітики короткої дії, але лікування ними більш дороге (рівень доказовості А). У зв'язку з цим хворим і при важкому перебігу ХОЗЛ можуть призначатися короткодействующие бронхорасширяющие препарати в різних комбінаціях (див. Табл. 1).

Вибір бронходилататоров в залежності від ступеня тяжкості ХОЗЛ

Стадія I (легка)

Стадія II (среднетяжелая)