Електрокардіографія з навантажувальною пробою

ЕКГ з навантажувальною пробою (велоергометрія, тредміл), відома також як здатність навантаження проба, дозволяє оцінити реакцію серця на фізичне навантаження і отримати важливу діагностичну інформацію, недоступну при інших методах дослідження.

В процесі виконання пацієнтом навантаження (постійної або наростаючої) на тредмиле або велоергометрі реєструють ЕКГ і АТ. При відсутності ускладнень дослідження продовжують до досягнення ЧСС розрахункового рівня або до появи загрудинноїболю або втоми. Пацієнтам, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда або аортокоронарне шунтування, можна запропонувати навантажувальну пробу на тредмиле при невеликій швидкості руху доріжки для визначення перед випискою толерантності до фізичного навантаження.

Уточнити причину болів.
Визначити функціональний резерв серця після інфаркту міокарда або аортокоронарного шунтування.
Виявити пацієнтів, особливо чоловіків старше 35 років, з безсимптомним перебігом ІХС.
Встановити допустимі межі фізичного навантаження.
Виявити порушення ритму, пов'язані з фізичною активністю.
Оцінити ефективність антиаритмічної або антіангі-нальної терапії.
Оцінити перфузію міокарда.

підготовка

Слід пояснити пацієнтові, що дослідження дозволяє зареєструвати електричну активність серця в спокої і при фізичному навантаженні.
Пацієнт повинен утриматися від прийому їжі, напоїв, що містять кофеїн, алкогольних напоїв, а також від куріння протягом 3 годин до дослідження. Скасовувати приймаються пацієнтом препарати слід в особливих випадках.
Слід повідомити пацієнта, хто і де буде проводити дослідження і скільки приблизно воно триватиме.
Слід попередити пацієнта, що навантаження може викликати у нього втома, задишку або посилене потовиділення і що ризик дослідження невеликої; якщо у нього з'являться втома або загрудинний біль, він повинен припинити навантаження.
Пацієнти повинні надіти зручне для дослідження одяг: легкі шкарпетки і взуття, вільні широкі штани або шорти. Чоловіки зазвичай виконують дослідження без сорочки, а жінки надягають лише ліфчик і легку сорочку з короткими рукавами або лікарняний халат.
Слід попередити пацієнта, що перед дослідженням йому до шкіри грудної клітини в певних місцях прикріплять електроди, і запевнити його, що електроди вдаряють струмом, але можуть викликати легкий свербіж.
Слід пояснити пацієнтові, що під час дослідження йому періодично будуть вимірювати артеріальний тиск і постійно стежити за чcс.
Якщо передбачається поетапне підвищення навантаження на тредмиле, пацієнта попереджають про те, що через певні інтервали кут нахилу доріжки і швидкість її руху будуть збільшувати.
Якщо для фізичного навантаження використовується велоергометр, пацієнта попереджають, що в процесі дослідження він буде відчувати зростаючий опір обертанню педалей.
Слід попередити пацієнта, щоб він повідомляв про свої відчуття під час дослідження, і нагадати йому, що після дослідження йому протягом 10-15 хв продовжуватимуть контроль за ЕКГ і АТ.
Слід з'ясувати, чи проводилося пацієнту протягом останнього тижня клінічне обстеження і була зареєстрована ЕКГ в 12 відведеннях.
Необхідно простежити за тим, щоб пацієнт і його рідні дали письмову згоду на дослідження.

Процедура і подальший догляд

Шкіру в місці накладення електродів знежирюють спиртом і верхні шари епідермісу зчищають дрібним наждачним папером. Після такої обробки шкіра злегка червоніє.
Місце накладення грудних електродів залежить від обраних відведень. Електроди при необхідності фіксують лейкопластиром. Кабель проводів відведень перекидають через плече пацієнта, фіксують-о-пліч або спині або приколюють до одягу, після чого дроти з'єднують з електродами.
Включають монітор і реєструють базальну ЕКГ і звертають увагу на те, чи немає порушень ритму. Вимірюють АТ і вислуховують пацієнта (патологічні III і IV тони серця, хрипи).
Приводять у рух доріжку на малій швидкості, дають пацієнтові освоїтися на ній і пояснюють, як триматися за поручні, не спираючись на них. Потім тредміл вимикають.
Пацієнта просять встати на тредміл, який включають на малій швидкості, поки пацієнт не стане ходити по доріжці. Після цього кожні 3 хв збільшують навантаження за рахунок невеликого збільшення швидкості руху доріжки і кута її нахилу на 3%.
Якщо навантаження задають на велоергометрі, пацієнта просять влаштуватися зручніше на сидінні і регулюють висоту і положення керма. Пацієнта просять не стискати сильно кермо, а триматися за нього лише для збереження рівноваги і обертати педалі до досягнення необхідної швидкості, що позначається на спідометрі.
Незалежно від пристрою, що забезпечує фізичне навантаження, спостерігають за електричною активністю серця на моніторі. Через певні інтервали записують ЕКГ для оцінки ритму серця, при цьому звертають увагу на появу ШЕ, змін сегмента ST і зубця Т. На кожній ЕКГ відзначають рівень навантаження і її тривалість. Зазвичай в кінці кожного рівня вимірюють і відзначають АТ. До симптомів, що з'являються при виконанні максимальної фізичної навантаження, відносяться запаморочення, втома ніг, задишка, посилене потовиділення і легка нестійка хода. При посиленні цих симптомів дослідження припиняють.
Зазвичай при досягненні ЧСС розрахункової величини дослідження припиняють. При цьому пацієнту можна порадити походити ще трохи до поступової зупинки доріжки, щоб віддихатися. Після зупинки доріжки пацієнту допомагають сісти на стілець і періодично вимірюють артеріальний тиск і записують ЕКГ протягом 10-15 хв або до повернення ЕКГ до вихідного стану.
При аускультації серця слід звернути увагу на появу III і IV тонів серця. Після фізичного навантаження через збільшення через серце потоку крові і його турбулентності часто вислуховується IV тон. Поява III тону свідчить про більш вираженою скороминущої дисфункції лівого шлуночка.
Після дослідження пацієнт може знову перейти до звичайної для нього діяльності.
Перед тим як пацієнт піде, слід зняти з нього електроди і видалити залишки контактного гелю.

Запобіжні заходи

З огляду на значне навантаження на серце, ЕКГ з навантажувальною пробою протипоказана пацієнтам з аневризмою серця, аневризмою аорти, що не піддаються лікуванню порушеннями ритму серця, перикардитом, міокардитом, вираженою анемією, яка не піддається лікуванню артеріальною гіпертензією, нестабільною стенокардією і серцевою недостатністю.
Дослідження слід припинити при появі на ЕКГ 3 наступних один за одним ШЕ або вираженому підвищенні ектопічної активності, при зниженні систолічного артеріального тиску нижче рівня в спокої або зменшенні ЧСС до рівня нижче початкового на 10 уд / хв, а також при вираженій втоми пацієнта. Залежно від стану пацієнта дослідження припиняють також при появі блокади ніжок пучка Гіса, депресії сегмента ST більше 1,5 мм або стійкому його підйомі, появі частих ШЕ, відсутності підвищення артеріального тиску щодо вихідного рівня, перевищенні систолічного артеріального тиску рівня 220 мм рт. ст. і при появі у пацієнта стенокардії.

Нормальна картина

У нормі зубці Р і Т ЕКГ, комплекс QRS і сегмент ST схильні до мінімальних змін, у деяких пацієнтів, особливо у жінок, спостерігається незначна депресія сегмента ST. ЧСС зростає пропорційно рівню навантаження та збільшення потреби в кисні. При збільшенні навантаження підвищується також АТ. Пацієнт справляється з максимальною для свого віку фізичним навантаженням, що розраховується за допомогою спеціальних номограм (див. ЕКГ при фізичному навантаженні).

Відхилення від норми

Незважаючи на те, що немає єдиних критеріїв оцінки результатів дослідження, існують дві ознаки, які достовірно вказують на патологію: горизонтальна або коса спадна депресія сегмента ST на 1 мм і більше через 0,08 с після точки J (місце переходу комплексу QRS в сегмент ST ) і виражене зниження точки J з косою висхідній депресією сегмента ST на 1,5 мм через 0,08 с після точки J. Інверсія зубця Т також вказує на ішемію міокарда. Якщо на початковій ЕКГ відзначалася депресія сегмента ST, то подальше зниження його на 1 мм при виконанні проби навантаження вважається нормальним.

Гіпотензія, викликана фізичним навантаженням, депресія сегмента ST на 3 мм і більше, коса спадна депресія сегмента ST, ішемічні зміни його, що з'являються протягом перших 3 хв фізичного навантаження, і тривають протягом 8 хв після припинення навантаження, є ознакою ураження лівої коронарної артерії або множинного ураження коронарних артерій. Підйом сегмента ST вказує на дискінезію стінки лівого шлуночка або виражену трансмуральних ішемію. У пацієнтів з позитивною навантажувальною пробою діагностувати ІХС слід з урахуванням анамнезу та статі. Можливі також хибнопозитивні і помилково негативні результати проби навантаження, що часто буває обумовлено дією препаратів, наприклад дигоксину, а також вживанням перед дослідженням напоїв, що містять кофеїн.

Для уточнення діагнозу ІХС виконують сцинтиграфію міокарда з талієм, многокадровостью синхронізовану ізотопну вентрикулографію або корона-роартеріографію.

Фактори, що впливають на результат дослідження

Недотримання вимог, що пред'являються до дослідження.
Неможливість досягти розрахункової ЧСС через втому пацієнта або невиконання ним інструкцій лікаря.
Синдром WPW (синдром передчасного збудження шлуночків), порушення електролітного балансу, лікування серцевими глікозидами (помилково-позитивні результати).
Стани, що призводять до гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, наприклад вроджені вади серця і артеріальна гіпертензія, викликають ішемію міокарда і ускладнюють інтерпретацію результату дослідження.
Прийом блокаторів b-адренорецепторів ускладнює інтерпретацію результату дослідження.

"Електрокардіографія з навантажувальною пробою" та інші статті з розділу Електрофізичні методи дослідження

Читайте також в цьому розділі: