Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове отруєння, ускладнення після щеплення
____________________________________________________ (найменування організації охорони здоров'я)
1. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта ___________________________
2. Пол: чоловічий / жіночий (потрібне підкреслити)
3. Дата народження: _____________________
7. Госпіталізовано в організацію охорони здоров'я:
_____________________________ (вказати найменування)
8. Діагноз захворювання _______________________________, первинний / остаточний (потрібне підкреслити)
9. Код захворювання по МКБ-10 ________________________________
10. Діагноз підтверджений лабораторно: так / ні (потрібне підкреслити)
11. Очікувана місце і дата зараження (харчового отруєння), потенційні фактори передачі ______________________________
12. Відомості про імунізацію хворого (при захворюваннях, керованих імунологічно) <*> ________________________
13. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості ___________________________________
17. Реєстраційний номер, присвоєний інформації про інфекційне захворювання, харчове отруєння, ускладнення після щеплення в "Журналі обліку інфекційних захворювань, харчових отруєнь, ускладнень після щеплення" за формою N 060 / у в санітарно-епідеміологічної організації _______________
18. Дата поштового відправлення справжнього екстреного сповіщення "___" ____________ 20___ р
<*> Заповнюється в організаціях, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, які мають картою профілактичних щеплень хворого за формою 063 / у.
<**> З фельдшерсько-акушерського пункту інформація про інфекційне захворювання, харчове отруєння, ускладнення після щеплення додатково передається в організацію охорони здоров'я, в чиєму підпорядкуванні знаходиться.
Додатки до документа:
Які документи є ще:
Що ще скачати по темі «Охорона здоров'я»:
- Яким повинен бути правильно складений трудовий договір
Трудовий договір визначає взаємовідносини роботодавця і працівника. Від того, наскільки досконально будуть враховані умови взаємини сторін, його уклали, залежить дотримання сторонами прав і зобов'язань, їм передбачених. - Як грамотно скласти договір позики
Взяття грошей в позику - явище, досить, характерне і поширене для сучасного суспільства. Юридично правильним буде оформити кредитний позику з подальшим поверненням коштів документально. Для цього сторони складають та підписують договір позики. - Правила складання та укладення договору оренди
Ні для кого не секрет, що юридично грамотний підхід до складання договору або контракту є гарантією успішності угоди, її прозорості та безпеки для контрагентів. Правовідносини в сфері найму не виняток. - Гарантія успішного отримання товарів - правильно складений договір поставки
У процесі господарської діяльності багатьох фірм найбільш часто використовується договір поставки. Здавалося б, цей простий, по своїй суті, документ повинен бути абсолютно зрозумілим і однозначним.