Довідник поліклінічного лікаря

ММА ім. И.М.Сеченова

У велічену розмірів лімфатичних вузлів (ЛУ) - лімфаденопатія - є одним із симптомів багатьох захворювань, різних за своєю причини, клінічними проявами, методам діагностики, лікування і прогнозу.
Основні захворювання з синдромом лімфаденопатії
інфекції
• Бактеріальні (всі піогенні бактерії, хвороба
котячих подряпин, сифіліс, туляремія)
• мікобактеріальній (туберкульоз, лепра)
• Грибкові (гістоплазмоз, кокцидіомікоз)
• Хламідійні (венерична лімфогранульома)
• Паразитарні (токсоплазмоз, трипаносомоз, філяріоз)
• Вірусні (вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус,
кір, гепатит, ВІЛ)

Ситуації, при яких виявляється збільшення периферичних лімфатичних вузлів

збільшення ЛУ виявляється самим хворим, що страждають захворюванням (в сьогоденні або минулому), яке проявляється лімфаденопатією;
збільшення ЛУ виявляється лікарем у хворого, який страждає (в сьогоденні або минулому) захворюванням з лімфаденопатією і звернувся з приводу інших причин (лихоманка, больовий синдром і ін.);
збільшення ЛУ виявляється лікарем у хворого, чи не страждав в минулому захворюваннями з лімфаденопатією і звернувся з приводу інших причин.
Напрямок діагностичного пошуку при лімфаденопатії визначається насамперед клінічною ситуацій, тобто інформацією, отриманою при первинному огляді хворого (анамнез, фізикальне дослідження), даними рутинного лабораторного дослідження, головним чином показниками периферичної крові.

При диференціальної діагностики лімфаденопатій основними орієнтирами, отриманими при первинному огляді хворих, є наступні:

вік хворих;
анамнестичні відомості;
характер лимфаденопатии (локалізація, поширеність, розміри, консистенція, болючість, рухливість ЛУ);
наявність інших клінічних ознак (збільшення селезінки, лихоманка, шкірні висипання, суглобовий синдром, ураження легень і ін.);
показники периферичної крові.

иммунопатологические захворювання
Ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак. Сироваткова хвороба, лікарські реакції (фенітоїн), хвороба Кастлемена (ангіофоллікулярная лимфоидная гіперплазія), синусовий гістіоцитоз з масивною лімфаденопатією, синдром Кавасакі, хвороба Кімура (зустрічаються в Азії).
Пухлини иммунокомпетентной системи
Хронічні і гострі мієлоїдний і лімфоїдні лейкози, неходжкінські лімфоми, хвороба Ходжкіна, ангіоіммуно-бластоподобная Т-клітинна лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема, мієломна хвороба з амілоїдозом, злоякісний гістіоцитоз.
Інші пухлини (метастатичні)
Рак молочної залози, легені; меланома; пухлини голови, шиї; пухлини шлунково-кишкового тракту; саркома Капоші; пухлини з зародкових клітин.
хвороби Накопичення
Хвороба Гоше, хвороба Німана-Піка.
ендокринопатії
Гіпертиреоз, тиреоїдит, недостатність надниркових залоз.
Інші
Саркоїдоз, амілоїдоз (мієлома, спадковий аміоідоз, хронічні запальні захворювання), дерматопатіческій лімфаденіт.
Перед лікарем виникає насамперед диференційно-діагностична проблема, вирішення якої визначає тактику ведення хворого (рис. 1).
Кожен з названих ознак має різне діагностичне значення (чутливість, специфічність). Так, лихоманка або анемія у хворого лимфаденопатией може бути проявом не тільки інфекційного і пухлинного процесу, а й деяких системних васкулітів (системний червоний вовчак, хвороба Стілла і ін.). У той же час виявлення в периферичної крові бластних клітин практично однозначно свідчить про наявність у хворого гострого лейкозу і вимагає лише уточнення його морфологічного варіанту.
Вік хворих може бути одним з орієнтирів, що визначають напрямок діагностичного пошуку, оскільки ряд захворювань, що проявляються лімфаденопатією, має певну "вікову прихильність". Відомо, що інфекційний мононуклеоз частіше зустрічається в дитячому та юнацькому віці, а хронічний лімфолейкоз - у літніх і старих. У той же час вік хворого, зрозуміло, не може мати вирішального значення і служить лише одним з орієнтирів діагностичного пошуку.

Мал. 1. Основні варіанти лімфаденопатій.

Мал. 2. Алгоритм діагностичного пошуку при регионарной або локальної лимфоаденопатии.

1 Труднощі диференціальної діагностики при локальної або регіонарної лімфаденопатії полягають перш за все в умінні виявляти місцевий запальний процес інфекційного (частіше) або неінфекційного характеру і асоціювати виявлену місцеву патологію зі збільшенням ЛУ відповідної області.
Найбільш частими місцевими запальними процесами, що супроводжуються збільшенням регіонарних ЛУ, на виявлення яких повинен бути орієнтований лікар, є наступні:
• гострий тонзиліт (тонзилофарингіт),
• стоматит,
• середні отити,
• екземи обличчя, кінцівок,
• кон'юнктивіт,
• гострі тромбофлебіти кінцівок,
• бешиха (особа, кінцівки),
• фурункули, карбункули,
• панариції,
• подряпини, укуси,
• запальний процес геніталій.
При виявленні місцевого запального процесу у хворих зі збільшенням регіонарних ЛУ ситуація розцінюється як реактивний лімфаденіт. Методи цитологічної та гістологічної діагностики в гострій фазі захворювання малоінформативні через труднощі трактування морфологічної картини на тлі реактивної гіперплазії лімфоїдної тканини. Для остаточної верифікації природи лімфаденопатії необхідна оцінка динаміки локального запалення і регіонарної лімфаденопатії на тлі проведеної терапії (антибіотики, хірургічне лікування).
Для остаточної верифікації природи лімфаденопатії необхідна динаміка локального запального процесу і регіонарної лімфаденопатії на тлі проведеної терапії (антибіотики, хірургічне лікування). У випадках зберігається збільшення ЛУ, незважаючи на регресію місцевого запального процесу, особливо при наявності ЛУ щільної консистенції, показана біопсія ЛУ для гістологічного дослідження.
3 Серед рутинних лабораторних методів диференціальної діагностики у хворих лимфаденопатией обов'язковим є дослідження показників периферичної крові. Метою даного дослідження є підтвердження або виключення можливого діагнозу на етапі первинного огляду хворого. При оцінці і трактуванні виявлених змін в периферичної крові необхідно враховувати їх неоднакову специфічність. Так, стійкий абсолютний лімфоцитоз з наявністю клітин Гумпрехта є патогномонічним лабораторним ознакою хронічний лімфолейкоз, а наявність бластних клітин в крові може свідчити або про лімфо- бластній лейкозі, або про лейкемізації лімфом. Такі ознаки, як нейтрофільнийлейкоцитоз, лейкопенія (нейтропенія), тромбоцитопенія, не є специфічними, оскільки можуть зустрічатися при ширшому колі захворювань, що супроводжуються лімфаденопатією.
3 Виявлені в процесі фізичного обстеження хворого лимфаденопатией різні додаткові клінічні симптоми можуть ставати ключовими в процесі диференційно-діагностичного пошуку. Так, наявність у молодої жінки поряд зі збільшенням ЛУ таких симптомів, як лихоманка, артралгії, шкірні висипання, плеврит, повинно викликати підозру на системний червоний вовчак, що і визначає напрямок діагностичного пошуку. Лімфоаденопатія є одним з позасуглобових проявів у хворих на ревматоїдний артрит і зазвичай не потребує уточнення її причини. Однак необхідно мати на увазі можливість розвитку злоякісних лімфом при ревматоїдному артриті, в зв'язку з чим в певних ситуаціях можуть виникати показання для біопсії ЛУ з метою виключення лімфоми.
Таблиця 1. Основні зміни в периферичної крові у хворих лімфаденопатія, асоційовані з різними захворюваннями

Зміни в периферичної крові

Мал. 4. Діагностичне значення додаткових ознак у хворих лімфаденопатія.

1 Інфекційний мононуклеоз - вірусне захворювання, що викликається вірусом Епштейна-Барр. Хворіють частіше особи молодого віку. Основними клінічними проявами є збільшення розмірів ЛУ, лихоманка, стійка до антибіотиків, шкірні папульозні висипання, збільшення селезінки, гострий тонзиліт, клініко-лабораторні ознаки ураження печінки. Лімфаденопатія зазвичай носить регіонарний характер з ураженням шийних ЛУ, хворобливих при пальпації. Однак можливо і генералізоване збільшення ЛУ, в тому числі і бронхопульмональних. Призначаються в зв'язку з лихоманкою антибіотики неефективні, часто у хворих відзначається гіперчутливість до антибіотиків, особливо доамінопеніцилін. Наявність лихоманки, шкірних висипань, а іноді жовтяниці (вірусний гепатит) нерідко є приводом для госпіталізації хворих в інфекційні відділення.
Часто збільшується селезінка, яка стає чутливою при пальпації. Особливістю спленомегалії при інфекційному мононуклеозі є схильність до розривів селезінки, спонтанним або при незначних травмах, в тому числі і при наполегливій грубої пальпації (див. Рис. А). У крові часто виявляється помірний лейкоцитоз зі збільшенням кількості лімфоцитів з широкою базофільною цитоплазмою (див. Рис. Б), наявність плазматичних клітин. Рівень гемоглобіну і кількість тромбоцитів не змінюються, за винятком рідкісних випадків аутоімунних цитопеній. Підозра на інфекційний мононуклеоз зазвичай вимагає вичікувальної тактики, спостереження за хворим, симптоматичного лікування. У гострій фазі при відсутності спеціальних показань слід утримуватися від дослідження кісткового мозку і біопсії ЛУ. Діагноз може бути верифікований за допомогою вірусологічного дослідження методом ланцюгової полімеразної реакції. Одужання іноді затягується, але прогноз в основному сприятливий.

2 ювенільний ревматоїдний артрит у дорослих є одним з варіантів системних захворювань сполучної тканини, що виявляється лихоманкою, стійкою до антибіотиків, збільшенням ЛУ і селезінки, шкірними папульозними і геморагічними висипаннями, суглобовим синдромом (артралгії, рідше артрити). У периферичної крові характерні нейтрофільнийлейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Захворювання найчастіше доводиться диференціювати на системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вірусний гепатит з системними проявами, септичним процесом. Специфічних методів діагностики не існує. Гістологічне дослідження ЛУ дає мало інформації. Клінічний ефект у вигляді купірування лихоманки і інших симптомів може спостерігатися при призначенні глюкокортикоїдів.
3 Хронічний вірусний гепатит (частіше вірусний гепатит С) може проявлятися різними позапечінковими симптомами (лихоманка, лімфаденопатія, геморагічний васкуліт, ураження легень, полісерозіти, синдром Шегрена). У ряді випадків внепеченочная симптоматика виступає на перший план в клінічній картині і є дебютом печінкового захворювання. При підозрі на хронічний вірусний гепатит обов'язково лабораторне дослідження на наявність всіх маркерів гепатиту. Для остаточної верифікації доцільно гістологічне дослідження біоптатів печінки.

4 Хвороби Гоше і Німана -Піка відносяться до так званих хвороб накопичення, в основі яких лежить спадковий дефект метаболізму фосфоліпідів і цереброзидів. Фагоцитуючі мононуклеари селезінки і ЛУ інтенсивно проліферують і фагоцитируют неметаболізованого ліпіди. Інтенсивна проліферація макрофагальні клітин веде до збільшення ЛУ і головним чином селезінки. Виражена спленомегалія з цітопеніческім синдромом є клінічним маркером захворювання. Тому виявлення у хворих лимфаденопатией значного збільшення селезінки при відсутності інших причин вимагає виключення хвороб накопичення, зокрема хвороби Гоше. Діагностичною ознакою є наявність так званих клітин Гоше в пунктатах ЛУ, кісткового мозку, селезінки. Клітини мають щільне ексцентрично розташоване ядро і світло-сіру цитоплазму з концентричною смугастість (див. Рис. В). Можлива верифікація дефіциту ферменту глюкоцереброзідази, що забезпечує утилізацію ліпідів в лейкоцитах периферичної крові.

5 Макроглобулінемія Вальденстрема відноситься до хронічних лейкозів, основним субстратом якого є зрілі і дозрівають лімфоїдні клітини. Особливістю захворювання є продукція пухлинними лімфоїдними клітинами моноклонового протеїну - макроглобуліну, що відноситься до класу IgM, внаслідок чого може розвиватися ураження судин (васкуліт). Основними клінічними проявами захворювання поряд з лімфаднопатіей є збільшення селезінки, геморагічні шкірні висипання, наявність сечового синдрому. У крові (див. Рис. Г) виявляється абсолютний лімфоцитоз, анемія (часто внаслідок аутоімунного гемолізу), значне збільшення ШОЕ. В кістковому мозку лімфоїдна інфільтрація. Діагноз підтверджується наявністю у хворого зі збільшеними ЛУ і селезінки макроглобуліна IgM.

6 Лікарські лимфаденопатии можуть виникати в результаті реакції лімфогістіоцитарною системи на деякі лікарські препарати (фенітоїн, препарати золота).

7 Саркоидоз - гранулематозное запалення, клінічно що виявляється збільшенням ЛУ (частіше бронхопульмональних, рідше периферичних), ураженням легень та інших органів. Особливістю хворих саркоїдоз є пригнічення клітинного імунітету, що маніфестується негативною реакцією на внутрішньошкірне введення туберкуліну (негативні туберкулінові проби). Морфологічним субстратом саркоїдозу є саркоідние гранульома (див. Рис. Д), що складається з лімфоїдних, епітеліоїдних клітин, гігантських клітин Пирогова-Лангханса при відсутності (на відміну про т тубер кулезной гранульоми) казеозного некрозу.
8 Ангіоіммунобластная лімфаденопатія.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика при лімфопроліферативних пухлинах