Дитячі хвороби об’єктивне дослідження
об'єктивне дослідження
Об'єктивне дослідження починають з огляду дитини, який повинен бути роздягнений: до 3 років дитини слід роздягнути повністю, дошкільнят до трусів, дітей шкільного віку (особливо дівчаток в період статевого дозрівання) слід роздягати поступово, у міру дослідження. При огляді дитина розташовується особою до джерела світла.
Оцінка загального стану дитини заснована на об'єктивних ознаках - свідомість, активність поведінки, весь комплекс безпосереднього дослідження хворого; обов'язково враховують ступінь вираженості інтоксикації та (або) функціональних порушень систем організму. Остаточний висновок дається після закінчення об'єктивного огляду, проте при описі статусу ця характеристика ставиться на перше місце. Виділяють задовільний, середньої тяжкості, важкий, вкрай важкий стан.
Про задовільному стані йдеться тоді, коли ознак інтоксикації немає, або вони не значимі, а також відсутні функціональні порушення систем організму. При цьому у дитини чітке усвідомлення і активна поведінка.
Стан середньої тяжкості характеризується виразними ознаками інтоксикації, наявністю функціональних порушень систем організму. При ясній свідомості у дитини відзначається зниження активності.
При важкому стані виявляються різні стадії порушення свідомості, виражений синдром інтоксикації, декомпенсація фізіологічних систем організму.
Вкрай важкий стан характеризується збільшенням цих явищ і появою ознак, що загрожують життю дитини.
Паралельно відзначається самопочуття дитини, яке є його суб'єктивним відчуттям (страждає, не страждає, порушено, не порушено), настрій (рівне, спокійне, піднесений, порушену, нестійке), реакція на огляд (адекватна, неадекватна). Оцінюють інтерес до іграшок, оточенню.
Після цього переходять до оцінки активності дитини (активне, пасивне, вимушене).
Під активним розуміють такий стан дитини, при якому він займає невимушену позу, легко змінює своє положення, здійснює активні рухи.
Про пасивному положенні говорять в тому випадку, якщо без сторонньої допомоги дитина не може змінити свого положення.
Нарешті, якщо для полегшення свого стану дитина приймає якесь особливе становище (наприклад, поза лягавою собаки при менінгіті, сидяче положення з упором об край ліжка або про коліна при нападі бронхіальної астми - задишка), то воно оцінюється як вимушене. Обмеження режиму за терапевтичними показаннями не є свідченням пасивного стану хворого.
Далі оцінюється свідомість. Воно може бути ясним, сомнолентность, сопорозним.
При ясній свідомості дитина легко орієнтується в часі і просторі.
При сомнолентность свідомості є реакція на оточуюче, але вона уповільнена або знижена. На сильне роздратування дитина реагує плачем, на запитання відповідає мляво.
При сопорозном свідомості реакції на оточуюче немає, але збережена реакція на больові подразнення.
При значній мірі гноблення мозкової кори настає втрата свідомості - кома.
При 1 ступеня (легка кома) - відсутні свідомість і довільні рухи, рогівкові і корнеальні рефлекси збережені.
II ступінь коми характеризується відсутністю свідомості, арефлексія (збережені тільки мляві рефлекси зіниць), часто спостерігаються розлади ритму дихання.
При III ступеня (важка кома) спостерігається відсутність усіх рефлексів, глибокі розлади ритму дихання і кровообігу, Ціаноз, гіпотермія.
У дітей старше року визначення ступеня втрати свідомості не представляє особливих труднощів. Ситуація ускладнюється при огляді немовляти, особливо перших місяців життя. У цих випадках орієнтирами для оцінки свідомості може служити реакція зосередження (на звукові, зорові подразники) і емоційна відповідь на позитивні і негативні впливи (наприклад, увага з боку матері, ріжок з молоком, поплескування по щоках).
Якщо свідомість втрачено, то необхідно звернути увагу на ширину зіниць і наявність їх реакції на світло. Широкі, що не реагують на світло зіниці без тенденції до звуження - один із симптомів глибокого гноблення ЦНС. У таких хворих обов'язково треба перевірити больову реакцію і рефлекси з гортані і глотки, які дозволяють визначити глибину коми.
Протилежна ситуація, пов'язана з порушенням ЦНС, може проявлятися у вигляді делірію і судомного синдрому.
Делірій проявляється розладом свідомості з втратою орієнтування в місці і часу, великою кількістю зорових і слухових галюцинацій, моторним і мовним збудженням, бредоподобное переживаннями.
Під судорожним синдромом розуміють наявність мимовільних м'язових скорочень, що з'являються раптово у вигляді нападів і триваючих різне за тривалістю час. У випадках, коли скорочується більшість м'язових груп, судоми називаються загальними, при скороченні ж окремих м'язів - локальними. Судоми можуть проявлятися затяжними спастическими скороченнями м'язів (тонічні судоми) або нападами нетривалими скороченнями, наступними один за іншим і чергуються короткочасними періодами розслаблення (клонічні судоми).
При загальному огляді важливо встановити наявність діаморфій - вроджених відхилень від нормального анатомічної будови зовнішніх частин тіла. Ці морфологічні ознаки можуть допомогти в діагностиці вроджених вад розвитку або генетичної патології. Виділяють чотири групи дізморфій:
I. Фонові ознаки - малі аномалії розвитку, які можуть бути пов'язані з генетичною патологією, але можуть і просто відображати генетичні особливості даної дитини.
II. Інформативні ознаки. Це дизморфії, які можуть бути пов'язані з конкретним генетичним синдромом. Наприклад, арахнодактилія вимагає обстеження на наявність синдрому Марфана; птерігіум - синдрому Шерешевського-Тернера.
III. Специфічні ознаки. Це дизморфії, характерні для конкретної генетичної патології. Наприклад, кільце Кайзера- Флейшера (золотисто-зелене кільце на райдужній оболонці ока) при хворобі Вільсона-Коновалова; блакитні склери при osteogenesis imperfecta.
IV. Дизморфії при вроджених вадах розвитку, які не характерні для генетичної патології. Наприклад, фокомелия (відсутність проксимальних відділів кінцівок) при прийомі тератогенного препараті (талідомід) під час вагітності.
Першу і другу групу дізморфій описують як стигми (stigma, stigmatos), що в перекладі з грецького означає мітка, знак. Для визначення рівня стигматизації враховують загальну кількість стигм у дитини, незалежно від їх локалізації. Перевищення критичного рівня стигматизації (5-6 стигм, особливо II групи) вказує на діспластіческнй тип розвитку і може розцінюватися як ймовірність наявності аномалії розвитку внутрішніх органів. Ряд стигм для одних дітей є дизморфії, а для інших - відображенням нормального генетичного розвитку даної сім'ї. Наприклад, монголоїдної розріз очей є стигмою, якщо сім'я дитини не відноситься до представників монголоїдної раси.
Найчастіше стигми описують по частинах тіла. Череп. Зміна розмірів і форми голови, що нависає потилична кістка, плоский потилицю, пряма лінія скошеного чола, нависання чола, висока (низька) лінія росту волосся на потилиці, лобі.
При зміні розмірів голови виділяють мікроцефалію (окружність голови менше 3% перцентиля для віку і статі) і Макроцефалія (окружність голови більше 97% перцентиля для віку і статі). Різноманітні варіанти форми голови докладно описані в розділі «дослідження кісткової системи». Слід підкреслити, що як стигми дізембріогенеза будь-які зміни черепа можуть розглядатися тільки при відсутності патології. Так, наприклад, при гідроцефалії відзначається виступаючий лоб і згладжений потилицю, що є ознаками цього захворювання, а не стигми.
Виступаючий лоб, згладжений потилицю і макроцефалія при гідроцефалії
Поряд з цим у дитини є великі розміри голови, щодо маленький лицьовій череп, розширення підшкірних вен на голові, розходження швів черепа, вибухне джерельця.
Обличчя. Викривлення носа, широке перенісся, різко виражені надбрівні дуги, сінофріз, прогнатия, микрогнатия, прогения, мікрогенія, зміни підборіддя (роздвоєння, скошенность, клиновидность).
Сінофріз - зрощення брів в надпереносье. При порушенні розвитку верхньої щелепи говорять про прогнати (надмірний розвиток і виступання вперед) або мікрогнатії (зворотне стан). При порушеннях розвитку нижньої щелепи говорять про прогенії (надмірний розвиток і виступання вперед) або мікрогенії (зворотне стан). На малюнку представлений один з варіантів зміни підборіддя - клиновидний підборіддя:
Очі. Монголоїдний або антімонголоідний розріз очей, гипертелоризм, гіпотелорізм, микрофтальмия, макрофтальм, асиметрія очних щілин, колобома райдужки, гетерохромія райдужки, неправильна форма зіниць, епікант, дістіхіаз і інші порушення росту вій.
При монголоїдної розрізі очей відзначаються вузькі очні щілини, зовнішні кути очей підняті догори, при антімонголоідний розрізі навпаки, зовнішні кути очей опущені вниз. Для оцінки відстані між внутрішніми краями очниць розраховують індекс міжорбітального окружності:
Відстань між орбітами на рівні внутрішнього кута ока
При величині індексу менше 3,8% говорять про гіпотелорізме, більше 6,8% - про гипертелоризм
Микрофтальмия - зменшення, а макрофтальм - збільшення всіх розмірів очного яблука при відсутності вад розвитку очей. Епікант - вертикальна, напівмісячна шкірна складка, що прикриває медіальний кут ока (третє віко).
Третє віко, ентропіон
При наявності дефекту частини райдужки говорять про колобома, при неоднаковою забарвленням райдужки одного або правого і лівого ока - про гетерохромії райдужки. Дістіхіаз - подвійне зростання вій. Ентропіон - заворот краю нижньої повіки всередину. Ектропіон - виворіт краю ніжі його століття назовні.
Вуха. Високо (низько) розташовані вуха, асиметрія розташування вушних раковин, великі відстовбурчені вуха, малі деформовані вуха, разновеликие вуха, збільшень мочки, відсутність мочок, додаткові козелки, аномалії розвитку завитка і противозавитка.
Для визначення розташування вух користуються горизонтальною лінією, що з'єднує кути очі. Якщо верхня частина вушної раковини приєднується до голови нижче цієї лінії, говорять про низько розташованих вухах.
Низько розташовані вуха
Якщо нижня частина козелка вуха розташована вище цієї лінії, говорять про високий розташуванні вух.
Асиметрія вушних раковин визначається при огляді дитини ззаду.
Асиметрія розташування вушних раковин, низький ріст волосся на потилиці
Діагностика деформації і розмірів вух в основному будується на суб'єктивному представленні.
Великі деформовані відстовбурчені вуха
Рот. Макростомія, мікростомія, готичне небо, короткий небо, коротка вуздечка мови, макроглоссия, мікроглоссія, складчастий мову, роздвоєний кінчик язика, роздвоєність.
Макростомія - великий рот, мікростомія - маленький ріг. Готичне небо - високе, вузьке небо. При великих розмірах мови говорять про макроглосія, при малих - про мікроглоссіі.
Великий мову, що не міститься в ротовій порожнині
Зуби. Рідкісні зуби, надкомплектні зуби, неправильна форма (пілкообразние або шиповидні) або розташування зубів.
Шия і тулуб. К о р о т к а я або втягнута шия, низький ріст волосся на потилиці, птерігіум, асиметрія або додаткові соски молочних залоз, недорозвинення мечоподібного відростка грудини, розбіжність прямих м'язів живота, неправильне розташування пупка, грижі.
Птерігіум - крилоподібні складки шкіри на бічних поверхнях тулуба.
Кисті і стопи. Широка або коротка долоню, поперечна борозна долоні, арахнодактилія, девіація, брахидактилия, клинодактилия, синдактилія, полідактилія, ектродактілія, камптодактілія, сандалневідная щілину, знаходження пальців стоп друг на друга, плоскостопість.
Поперечна складка долоні досить часто зустрічається при хромосомної аномалії (хвороба Дауна), хоча може відзначатися і як ізольована стигма дізембріогенеза.
Поперечна борозна долоні
Арахнодактилія - довгі, «павукові» пальці.
Брахидактилия - вкорочення пальців за рахунок недорозвинення фаланг. При латеральному або медіальному викривленні пальців говорять про клинодактилия, при повному або частковому зрощенні сусідніх пальців - про синдактилії. При порушенні кількості пальців говорять про полідактилії (дуплікації) - зайві пальці - або про ектродактіліі - зменшення числа пальців. Камптодактілія - згинальних контрактура пальців. Сандаліевідная щілину - поглиблений і розширений проміжок між першим і другим пальцем стоп.
Шкірні покриви. Велика кількість депігментуючих про ванних або пігментованих ділянок, великі родимі плями (з оволосением або без нього), надлишкове локальне оволосіння.
Слід підкреслити, що підходи до оцінки рівня стигматизації повинні бути індивідуально орієнтованими. Говорити про стигму, в їх істинному розумінні, можна тільки при відсутності вад розвитку, генетичної патології. При наявності ж останніх стигматизація дитини лише підтверджує наявність несприятливого впливу в період закладки і формування органів і систем. Як приклад можна привести дитину зі значним «рівнем стигматизації» - великі відстовбурчені і низько розташовані вуха з порушенням їх хрящової структури, гипертелоризм, висока лінія росту волосся в області чола, порушення розташування зубів, змінена форма черепа - всього 8 стигм тільки в області голови , а з урахуванням інших стигм рівень стигматизації дитини дуже високий - 12 стигм. При цьому дитина не має генетичної патології, вроджених вад розвитку і за своїми параметрами відповідає календарному віку.
Множинні стигми дізембріогенеза
