Диференціальна діагностика виразкової хвороби 1

Диференціальний діагноз, різноманіття клінічних проявів виразкової хвороби, анатомо-топографічні соот-носіння органів травлення, спільність нервової регуляції, функ-нальні їх зв'язку створюють закономірні передумови для виникнення подібних клінічний симптомокомплекс при забо-Леваном різних органів черевної порожнини і певних працю-ності при диференціальної діагностики.

У практичній діяльності виразкову хворобу частіше доводиться диференціювати від інших захворювань шлунка і дві-надцатіперстной кишки, жовчних шляхів і підшлункової залози.

Хронічний гастрит на відміну від виразкової хвороби характери-зуется більшою виразністю диспептичних явищ. Часто на-блюдаются відчуття тяжкості в верхньому відділі живота і відчуття швидкого насичення після прийому навіть невеликої кількості пі-щі, печія, відрижка кислим вмістом, розлади стільця. От-Меча монотонність перебігу, короткі періоди загострення з менш вираженим больовим синдромом, ніж при виразковій хворобі. Властиво відсутність сезонної періодичності і наростання болів в перебіг захворювання. Загальний стан хворих особливо нема на-Руша. Однак виключити гастрит, керуючись тільки жало-бами хворого, неможливо. Необхідні повторні рентгенологи-етичні та ендоскопічні дослідження, при яких, крім відсутність про-наслідком ніші, виявляються характерна ригідність складок слизової оболонки шлунка, зміна рельєфу його.

Хронічний гастроентерит, так само як і виразкова хвороба. мо-же проявлятися болями в епігастральній ділянці після їжі. Але ці болі супроводжуються бурчанням кишечника, а виражена бо-лезненность при пальпації визначається в околопупочной області і нижче. У калі визначається велика кількість продуктів непол-ного перетравлення їжі (м'язових волокон, нейтрального жиру, крохмалю). З рентгенологічних ознак важливі зміни слі-зистой шлунка, швидка евакуація контрасту з тонкої кишки, раннє заповнення (через 2-3 години) сліпої кишки.

Дуоденіт і пілородуоденіт

Дуоденіт і пілородуоденіт нерідко вельми нагадують клі-нику виразкової хвороби. На відміну від останньої для них характерно:

1) вираженість постійних голодних і нічних болів, купирующихся прийомом їжі, і пізніх диспептичних явищ;

2) интермиттирующее протягом з короткими періодами загострення, зміняю-трудящих короткими ремісіями. При рентгенологічному дослідженні ознаки виразки відсутні, визначаються гіпертрофовані і атиповий переплітаються складки слизової оболонки з зернистим рельєфом. Повторні дослідження, гастродуоденоскопія дозволяють поставити правильний діагноз.

Виразкову хворобу нерідко доводиться диференціювати від перидуоденита НЕ виразкової етіології. Зазвичай вони є слід-наслідком виразки дванадцятипалої кишки, проявляючись пилорическим синдромом з клінікою виразкової хвороби. Після загоєння виразки при що залишається перідуоденіт інтенсивність болю уменьша-ється, вони стають постійними, зникає сезонність явище. Не- виразкові перидуоденіти можуть бути викликані холециститом, Дівер-Тікул дванадцятипалої кишки, ускладненим запаленням або виразкою, хронічним апендицитом. На відміну від виразкової хвороби такі перидуоденіти проявляються постійними болями в надчеревній ділянці та правому підребер'ї, що посилюються після прийому їжі і иррадиирующими в спину. Спостерігаються також від-Рижков, нудота, відчуття тяжкості в епігастрії. В діагностиці їх велику допомогу надає рентгенологічне дослідження, при якому виявляються деформація цибулини, дванадцятипалої кишки, швидка опорожняемость її, відсутність прямих рентгенол-ня ознак виразкової хвороби.

Рак шлунка, особливо в початковій стадії, може проявлятися різноманітністю клінічних симптомів і нагадувати клініку виразкової-ної хвороби. При локалізації пухлини в пілоричному відділі мо-гут спостерігатися інтенсивні болі, зберігається шлункова секре-ція. Особливо важка диференціальна діагностика виразково-інфільтративний і первинно-виразкової форм раку, які можуть супроводжуватися типовими ознаками виразкової хвороби. У некото-яких випадках і виразка шлунка за клінічним перебігом може на-поминати рак шлунка, наприклад при тривало існуючої каллезной виразці з постійними болями, зниженням шлункової сек-Реции і утворенням великої запального інфільтрату, визна-ділячи при пальпації живота. Для раку шлунка найбільш характерними ознаками являють-ся: короткий анамнез, більш літній вік хворих, скарги на загальну слабкість, швидку стомлюваність, постійні ниючі болі, малозавісящіе від прийому їжі. У багатьох виявляються анемія, збіль-личен ШОЕ, стійкі приховані кровотечі. Для виразково-інфільтративних форм характерні стійкість клінічних симптомів і відсутність ефекту від застосованого лікування. При рентгеноскопії, крім ніші, виявляються інфільтрація і ригідність стінки шлунка, обрив складок слизової, відсутність перистальтики в ураженій зоні, навколишнього нішу. Вирішальне значення в диффе-ренціальной діагностиці раку і виразки шлунка мають вивчення динаміки захворювання, рентгенологічне, цитологічне дослід-вання та гастроскопія з прицільною біопсією.

Жовчнокам'яна хвороба і хронічний холецистит

Жовчнокам'яна хвороба і хронічний холецистит нерідко можуть імітувати виразкову хворобу, проявляючись болями в верхньому відділі живота і диспепсичні розлади. Відмінними ознаками є те, що захворювання жовчних путец частіше зустрів чає у жінок, в осіб з гіпертонічною конституцією і ожиріння третьому. У них відсутні періодичність загострення і добовий ритм болів. Виникнення болю після їжі пов'язане в основному з харак-тером їжі (жирна їжа, м'ясо, яйця, гострі страви, маринади, гриби). З'являються болі в різні терміни після їжі і відрізняються поліморфізмом - різною інтенсивністю і тривалістю. Часто вони носять переймоподібний характер по типу нападів (ко-лик) і більш інтенсивні, ніж при виразковій хворобі. Локалізуються болю в правому підребер'ї і іррадіюють в праве плече і лопатку. Періодично може з'являтися, жовтяниця.

При хронічному холециститі тривалість загостренні коротше, зазвичай визначається днями, в той час як при виразковій хворобі - тижнями, місяцями, з поступовим зменшенням їх ін-інтенсивності.

З об'єктивних ознак відзначаються збільшення печінки, пальпаторная і перкуторно хворобливість в правому підребер'ї і холедоха-панкреатичної зоні. Виявляються позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, френікус-симптом. При загостренні холециститу на-блюдаются лихоманка, патологічні зміни жовчі, в крові не-яке збільшення білірубіну, в сечі - уробіліну. Часто отме-чає зниження шлункової секреції.

Питання остаточної діагностики вирішується рентгенологічного та ендоскопічного дослідженнями шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів, які допомагають виявити також спостеріга-даємо у частини хворих супутній виразкової хвороби хрониче-ський холецистит.

У таких випадках останній доводиться диференціювати від дискінезії жовчних шляхів, яка нерідко супроводжує виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. На відміну від холециститу при дискінезії не спостерігається змін у всіх порціях жовчі при дуоденальному зондуванні. При холангиографии відзначаються нару-шення моторики жовчного міхура, проток і сфінктера Одді. З затиханням загострення виразкової хвороби зникають або уменьша-ються клінічні прояви дискінезії жовчних шляхів.

Хронічний панкреатит за своїм перебігом може нагадувати виразкову хворобу. При ньому, так само як і при виразковій хворобі, на-блюдаются болю у верхньому відділі живота після їжі на висоті пі-щеваренія. Однак виникають вони частіше після жирної їжі, носять невизначений характер, в разі утворення каменів в панкрео-тичних протоках стають переймоподібним. Болі, як прави-ло, локалізуються зліва від середньої лінії в верхньому відділі живота, часто бувають оперізують, іррадіюють в ліве плече і лопат-ку. При порівняльної або глибокої пальпації виявляється болісний-ність зліва від середньої лінії. У частини хворих спостерігається збіль-чення кількості діастази в сечі, іноді глюкозурія. Діагноз хро-ного панкреатиту при відсутності рентгенологічних і ендоскопічних ознак виразкової хвороби підтверджується панкреатографія, скануванням підшлункової залози, ангіо-граф.

Хронічний, апендицит в деяких випадках може мати-яке подібність з виразковою хворобою. Це пов'язано з тим, що і при хронічному апендициті нерідко спостерігаються болі в надчеревній ділянці після прийому їжі, які пояснюються наявністю рефлексії-торного спазму воротаря або перидуоденита, що розвинувся в результаті поширення інфекції по лімфатичних шляхах з ілеоцекальногообласті. На відміну від виразкової хвороби при хрониче-ському апендициті в анамнезі відзначають наявність нападу гострого апендициту, періодичність загострення з короткочасними більш-вимі явищами, посилення їх при ходьбі і фізичному навантаженні. При пальпації і перкусії визначається зона вираженою болез-нення на обмеженій ділянці ілеоцекального області. В праця-них для діагностики випадках допомагає рентгенологічне дослід-вання гастродуоденальної системи і ілеоцекального кута.

Дивертикули шлунка і дванадцятипалої кишки

Дивертикули шлунка і дванадцятипалої кишки часто про-тека безсимптомно. При досягненні великих розмірів діверті-кула з'являються болі і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, блювання. При ускладненні його запаленням або виразкою клиниче-ська картина може бути вельми подібна до такої при виразковій хворобі. Спостерігаються болі після прийому їжі, періодичність обо-стрении. Діагностика в цих випадках буває важкою і вирішальним тут є рентгенологічне дослідження і гастродуоденоскопія.

Виразкову хворобу необхідно диференціювати з симптоматичними виразками, патогенез яких пов'язаний з певними фоновими захворюваннями або конкретними етіологічними факторами, наприклад, з прийомом НПЗЗ.

Симптоматичні, особливо лікарські, виразки найчастіше розвиваються гостро, проявляючись іноді шлунково-кишковою кровотечею або перфорацією. Клінічна картина загострення цих виразок стерта, відсутня сезонність і періодичність захворювання.

Для гастродуоденальних виразок у хворих на гіперпаратиреоз, крім важкого перебігу з частими рецидивами і схильністю до кровотечі і перфорації, характерні ознаки підвищеної функції паращитовидних залоз: м'язова слабкість, болі в кістках, почуття спраги, поліурія. Діагноз ставиться на підставі вивчення вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові, наявності гіпертиреоїдних остеодистрофії, характерних ознак ураження нирок і неврологічних розладів.

Туберкульоз шлунка-одна з рідкісних локалізацій туберку-корисного процесу. Патологічні зміни можуть проявлятися у вигляді солітарних або мільярдних туберкул, дифузійної гіперпластичної форми, а частіше (до 80%) у вигляді плоских поверхневих або невеликих глибоких кратероподібної виразок. Локалізуються та-кі виразки частіше в пілоричному і антральному відділах, нерідко ви-викликають звуження воротаря або деформацію шлунка. Клінічно захворювання проявляється болями в надчеревній ділянці, але менш вираженими, ніж при виразці шлунка. Спостерігаються проноси, знижуючи-ня шлункової секреції. У хворих нерідкі туберкульозні пора-вання легенів та інших органів. Відсутність характерних клиниче-ських симптомів, нетиповість рентгенологічної картини викликаючи-ють нерідко великі труднощі в діагностиці захворювання і тільки гістологічне дослідження біоптатів або операційного мате-ріалу дозволяє поставити правильний діагноз.

Лімфогранулематоз шлунка відноситься до рідкісних захворювань Поразка шлунка частіше спостерігається при системному захворюванні і рідко як ізольована форма. Лімфогранулематозние образо-вання в стінці шлунка характеризуються формуванням пухлиноподібних вузлів, вистояти в просвіт шлунка, або поверхневих або глибоких виразок. Клінічна картина ізольованого ураження вельми схожа з клінікою раку або каллезной виразки. Яз-ються форми проявляються болями в епігастрії, прихованими або профузними кровотечами. Із загальних симптомів спостерігаються по-щення температури, слабкість, схуднення, пітливість і свербіж шкіри. У крові виявляються лейкопенія з нейтрофилезом, еозинофілією і лимфопенией. У зв'язку з рідкістю ізольованого лімфогранулему-матоза шлунка, своєрідністю клініки і морфологічних изме-нений в стінці шлунка, схожих з виразкою шлунка, діагностика представляє виняткові труднощі. Діагноз ставиться при мік-роскопіческом дослідженні біоптатів, взятих при фіброгастроскопії або з резецированного шлунка.

Дуоденостаз- це порушення моторно-евакуаторноі функції дванадцятипалої кишки. Може розвиватися при захворюваннях жовчних шляхів і підшлункової залози, перидуоденита або бути самостійним захворюванням неврогенного походження, Виявляється він періодичними нападами болю в надчеревній ділянці, що нагадують болю при виразковій хворобі. Отлічітель-ними особливостями його є: виникнення ізольованого здуття в правому підребер'ї під час нападу болю, блювота желу-дочним вмістом з домішкою значної кількості жовчі.

Діагноз встановлюють рентгенологічним дослідженням, при якому виявляються застій в дванадцятипалій кишці і роз-ширення її, стенозуючих перистальтика і антиперистальтика, ретро-Градний застої барію в шлунку і уповільнене спорожнення його.

При діафрагмальних грижах, так само як і при виразковій бо-лезни, хворі скаржаться на болі в епігастральній ділянці під час або після прийому їжі, нічні болі, відчуття тяжкості в епігастрії та диспептичні розлади. У деяких випадках наблю-даються явні чи приховані стравохідно-шлункові кровотечі. Жа-лоби ці пов'язані з розвитком виразкового езофагіту, локализованно-го гастриту.

На відміну від виразкової хвороби при діафрагмальних грижах бо-чи локалізуються високо в епігастрії, в області мечоподібного отрост-ка і за грудиною. Чи не відзначається суворої періодичності їх, различ-на інтенсивність і тривалість. Болі часто иррадиируют вгору і вкінці - в спину, в ліве плече. Характерно відчуття жже-ня за грудиною або уздовж стравоходу під час або після їди. Ре-шує значення в диференціальної діагностики цих заболева-ний має цілеспрямоване рентгенологічне дослідження орга-нів грудної клітини та гастродуоденальної системи.

Грижа білої лінії живота

Грижа білої лінії живота в деяких випадках може викли-вать різкі болі в надчеревній ділянці і диспепсичні розстрой-ства, як і виразкова хвороба. У інших хворих епігастральній Гри-жа може супроводжувати виразкової хвороби і основне захворювання при цьому не діагностується. Диференціальна діагностика цих двох захворювань при уважному огляді хворого не викликає ускладнень, проте наявність епігастральній грижі зобов'язує вра-ча провести рентгенологічне дослідження шлунка і двенадца-палої кишки, щоб не допустити діагностичної та тактичної помилок при вирішенні питання про операцію.

При дискінезіях кишечника клінічні прояви можуть бути подібними з клінікою виразкової хвороби. Хворі скаржаться на болі в надчеревній ділянці або іншої локалізації, диспепсичні розлади. Відмінними ознаками дискинезий, ускладнений-них колітом, є: тривалі запори в анамнезі, періодичний-ська зміна запорів "помилковими" проносами, відчуття неповного опо-рожненія кишечника. Часто болю не залежать від характеру прийнятої їжі, відзначається полегшення стану після стільця і ​​відходження газів. При об'єктивному дослідженні визначається хворобливість по ходу ободової кишки, частіше поперечної, низхідній і сигмовидної.

При рентгенологічному дослідженні відзначається виражений спазм цих відділів ободової кишки або тотальний колоспазм. Дискінезія кишечника, коліт можуть супроводжувати виразкової хвороби, але відсутність ознак виразкової хвороби при рентгеноскопії або фиброгастродуоденоскопии говорить на користь дискинезий.