Диференціальна діагностика шлунково-кишкових кровотеч

Успіх лікування гострого ЖКК в значній мірі залежить від раннього встановлення діагнозу і оцінки тяжкості кровотечі, що утруднено в перші години після кровотечі у тій частині хворих, у яких ще не з'явилися явні ознаки ЖКК: наявність крові в блювотних масах і калі. Тому при первинному огляді хворого з низьким артеріальним тиском і частим пульсом лікар повинен швидко, на підставі мізерних даних (скарги, анамнез, огляд хворого) провести диференціальну діагностику. Гостро розвинулися і наростаючі гемодинамічні порушення є основним відправним показником в проведенні диференціального діагнозу.

Патологічної основою цих порушень є гостро виникла гіповолемія, тобто невідповідність об'єму циркулюючої крові ємності судинного русла. Це призводить до гіповолемічного шоку внаслідок погіршення перфузії життєво важливих органів, порушення мікроциркуляції і загибелі клітин. Чим більше втрата крові, тим більш вираженою буде гіповолемія. Однак, вона може виникати і при непошкоджених кровоносних судинах, за рахунок втрати рідкої частини крові, коли плазма іде з судинного русла в навколишні тканини, викликаючи в них набряк, або з випорожненнями при гострій діареї, або нестримної блювоти, а також з інших причин.

Отже, диференціальна діагностика повинна проводитися між наступними станами, які супроводжуються гіповолемією і дефіцитом ОЦК:
- токсичний шок;
- анафілактичний шок;
- кардіогенний шок;
- травматичний шок;
- гемморагический шок.

Об'єднують їх загальні клінічні прояви: блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, холодні шкірні покриви, неспокійна поведінка хворого, задишка, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, зменшення ОЦК і серцевого викиду, погане кровопостачання периферичних тканин, зниження діурезу, іноді втрата свідомості.
Клінічний симптоми-комплекс, що включає лихоманку гектического типу, що супроводжується ознобами, підвищену пітливість, загальну слабкість, головний біль, нерідко задишку, токсичний пронос, болі в області серця, прогресуючу анемію, дозволяють запідозрити септичний шок, виключивши діагноз геморагічного шоку.

Така думка підтверджується наявністю нерідко збільшеною селезінки, характерних емболіческіх і ішемічних проявів з боку різних органів (вогнищевий гломерулонефрит, гнійний перикардит, плеврит), а також відповідними змінами в крові (виражений лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, анемія).
Прояв анафілактичного шоку, незважаючи на можливу різноманітність його маніфестації, має свої особливості.

Після надходження антигену в організм, розвитку розгорнутої клінічної картини в більшості випадків передує продромальний період, який проявляється занепокоєнням хворого з вираженим почуттям страху, головним болем, шумом у вухах, почуттям спека, гіперемією і свербінням шкіри, уртикарной висипом, нерідко набряк Квінке, спастичним кашлем , почастішанням дихання, серцебиттям, а потім різке зниження артеріального тиску, анурією. Чим коротше продромальний період (10-15 хв.) Тим більш важка картина шоку розвивається в вигляді різкого падіння серцевої діяльності, аж до зупинки серця. Вимикається свідомість, пульс на магістральних артеріях не визначається, відсутнє дихання. Шкірні прояви можуть бути відсутні або проявлятися через 30-40 хвилин. Зазвичай спочатку виникають розлади дихання, а потім порушення гемодинаміки і функцій ЦНС.

Анафілактичний шок може протікати за кількома варіантами: астматичний - обумовлений спазмом дихальних шляхів з можливим розвитком набряку легенів, церебральний - проявляється психомоторнимзбудженням з порушенням свідомості і судомами, абдомінальний - протікає з нудотою, блювотою, болями по всьому животу з симптомами подразнення очеревини.

Кардіогенного шоку часто передує стенокардія. Його клініка розвивається повільно, але іноді раптово без видимих ​​причин. Найчастіше провокується негативними емоціями, фізичним перенапруженням, різкою зміною метеорологічних умов. На протязі декількох попередніх днів можливе виникнення повторюваних і наростаючих нападів стенокардії з задишкою і неприємними відчуттями в області серця, що чергуються зі світлими проміжками. Нерідко інфаркт міокарда виникає вночі, під час сну, особливо на фоні гіпертонічного кризу. Цей стан часто супроводжується порушенням серцевого ритму, а термінова ЕКГ дозволяє уточнити діагноз.

Діагностика травматичного шоку зазвичай не викликає труднощів. Однак його тяжкість нерідко посилюється супутнім внутрішньою кровотечею, особливо при закритій травмі живота (розрив селезінки, печінки, пошкодження судин) і грудної клітини (гемоторакс), що вимагає відповідних додаткових досліджень (рентгенологічні, ендоскопічні та ін.).

Проведена таким чином диференціальна діагностика при первинному огляді хворого дозволяє зупинитися на попередньому діагнозі ЖКК. Однак упевненість в діагнозі з'являється при виявленні крові або продуктів її розпаду в екскрементах або блювотних масах. При відсутності стільця і ​​блювоти прискорити отримання інформації дозволяє пальцеведослідження ампули прямої кишки, а також огляд вмісту шлунка, отриманого за допомогою аспірації через тонкий зонд шляхом промиванням шлунка фізіологічним розчином NaCl або 0,5% розчином амінокапронової кислоти.

Однак, необхідно враховувати, що наявність крові в шлунково-кишковому тракті може бути пов'язано з заковтуванням її при легеневій кровотечі (пухлини бронхів, туберкульоз легенів, бронхіти і бронхоектазів, ехінокок і нагноїтельниє ураження легень), інфаркті міокарда або пошкодженнях судин носа і порожнини рота. Однак, зустрічається і зворотна картина, коли профузні кровотеча в шлунку і особливо в стравоході з подальшою кривавою блювотою іноді призводить до того, що кров переповнює рот і ніс частково аспирируется, а потім відкашлюється, проявляючись кровохарківаніем.
Головні ознаки, які дозволяють відрізнити кровохарханье від кривавої блювоти представлені в табл. 12.

Найбільш інформативними і доказовими методами, завершальними проведення диференціального діагнозу є ендоскопічні дослідження, які в останні роки широко застосовуються і є обов'язковими для діагностики ЖКК. Фиброгастродуоденоскопия дозволяє не тільки встановити достовірність кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а й уточнити його причину і локалізацію, оцінити тяжкість і прогнозувати ймовірність його рецидиву. Як зазначалося раніше, єдиним протипоказанням для проведення дослідження при профузний кровотечах є агональное стан хворого. Такі ж дані дозволяють отримати при проведенні фіброколоноскопії, якщо джерело кровотечі знаходиться в товстій кишці.

Приховане ЖКК виявляють, досліджуючи кал на приховану кров. Якщо проведені дослідження (ендоскопічні з біопсією, іригоскопія) не виявляється раку товстої кишки за відсутності залізодефіцитної анемії і симптомів патології шлунково-кишкового тракту подальше обстеження не доцільно. Джерело кровотечі слід шукати тільки при наявності залізодефіцитної анемії і симптомів, які відповідають визначенню ЖКК неясної етіології (табл. 13).

Причиною ЖКК неясної етіології може бути пропущена при початковому обстеженні патологія стравоходу, шлунка або товстої кишки, а також патологічний осередок в тонкій кишці, який важко виявити при стандартній ендоскопії та рентгенологічному дослідженні. Негативні результати ендоскопічного дослідження обумовлені різними причинами: припинення кровотечі на момент огляду, прикриття патологічного ділянки не зміщується кров'яними згустками. При гіповолемії і вираженої анемії патологічні ділянки слизової погано відрізняються від нормальних. У момент ендоскопічного дослідження можна отримати негативний результат в зв'язку з періодичністю або слабкою виразністю кровотечі.

Особливо складна діагностика кровотеч при ангіоектазіі тонкої кишки, що становить більше 5% всіх випадків ЖКК неясної етіології. Проведення диференціального діагнозу починається з ретельного збору анамнезу.

Звертають увагу хворого на наявність різних «плям» (судинних утворень) на шкірі і слизових оболонках, на систематичне вживання ним рецептурних і безрецептурних препаратів, які можуть викликати лікарські ураження слизових оболонок, наприклад, НПЗЗ. При спадкової геморагічної телеангіектазії судинні освіти з'являються одночасно, частіше на губах, слизовій оболонці носа, мови, твердому небі. Їх також можна виявити на долонях, під нігтями, на п'ятах і ін.

Телеангіоектазії мають вигляд темно-червоних, злегка піднімаються утворень з нечіткими контурами і радіальними відгалуженнями. При вираженій анемії вони стають мало помітними, а після переливання крові, навпаки, легко виявляються. У разі блакитного пухирчастого невуса, що має синювате забарвлення, натиснення на нього, викликає запустіння, яке потім повільно заповнюється кров'ю.

При ендоскопічному дослідженні можна виявити ангіодісплазіі, які виглядають як плоскі або злегка підняті ураження слизової оболонки округлої або зірчастої форми діаметром до 2-5 мм, світлішають при компресії або злегка кровоточать при мінімальному контакті, оточені блідим «німбом». Кровотеча з аномальних судин буває струменевим або краплинним через точковий дефект слизової оболонки. Ендоскопічна діагностика ангіодисплазій нерідко утруднена через їхні малі розміри, маскуванням їх товстими грубими складками, скупченням крові в місцях їх розташування, а також анемією і зниженням обсягу перфузії кишечника внаслідок порушень гемодинаміки.

Шкірні прояви виявляються також при інших причинах ЖКК неясної етіології: целіакія виявляється герпетиформним дерматитом; синдром імунодефіциту - саркомою Капоші, синдром Пламмер-Вінсона -кератодерміей, еластичність псевдоксантомой, ламкими ложкоподібний нігтями; синдром Егерса-Данло - шкірою, нагадує ощіпанного курчати, ангіоіднимі смугами на сітківці; геморагічний васкуліт популезно-геморагічної, іноді висипи у вигляді вугрів: неврофіброматоз багряно-ціанотичний плямами і множинними пухлинами шкіри і підшкірної клітковини. Важкі ЖКК можуть виникати у хворих з синдромом Кліппеля-Треноме, що проявляється гемігіпертрофіей кінцівок і зовнішніх статевих органів.

При наявності зазначених проявів, а також ознак триваючого ЖКК виробляють повторні ендоскопічні дослідження (ЕГДС. Колоноскопія). Необхідно оглянути уважно дно шлунка, звертаючи увагу на ділянки, розташовані в області стравохідного отвору діафрагми, щоб не пропустити ерозії і виразку шлунка Камерона. Підтвердження діагнозу можна отримати рентгеноскопією шлунка в позі Тренделенбурга, виявивши грижу стравохідного отвору діафрагми зі зміщенням проксимальної частини шлунка в грудну порожнину.

Огляд залуковічного простору фіброгастродуоденоскопом з боковою оптикою дозволяє виявити гостру виразку «загубилася» в складках ДПК, а при огляді фатеровасоска виявити виділення з нього крові (гемобілія). Дослідженню «сліпих» зон шлунково-кишкового тракту (задня і нижня стінка ДПК, антральний відділ шлунка, анастомози) можна полегшити за допомогою прозорої насадкіалігатора для перев'язки варикозних вен стравоходу. Насаджена на кінець ендоскопа вона дозволяє поліпшити його загинання в зворотному напрямку.

У хворих, які перенесли операцію з приводу аневризми черевного відділу аорти, слід запідозрити аорто-кишковий свищ, який можна виявити, провівши обстеження ДПК за допомогою дитячого колоноскопа, особливу увагу звертаючи на її дистальну частину, де можна виявити згустки крові, виразку з чорними плямами, підслизисті крововиливи.

Вона неефективна при вираженій анемії з рівнем гемоглобіну <10г%. Изображение полученное при капсульной эндоскопии несколько отличается от визуальных данных наблюдаемых при традиционной эндоскопии, так как кишка не растягивается воздухом, а капсула приближаться к поверхности на расстояние в несколько миллиметров.

При інтерпретації зображень, отриманих при капсульної ендоскопії, існують певні труднощі. До них відносяться патологічні утворення невеликих розмірів, що поміститься на одному кадрі, відсутність можливості оглянути його під різними кутами зору. Об'ємне утворення в підслизовому шарі можна прийняти за набухання.

З неї і починають ДБЕ-дослідження. При наявності показань антероградний метод проводиться на другий день, тому що він вимагає додаткової підготовки товстої кишки. Крім того обидві процедури займають багато часу, в цілому близько 6 годин, і викликають у пацієнтів неприємні відчуття.

Таким чином, проведення диференціального діагнозу при ЖКК неясної етіології стало можливим з розробкою і впровадженням в практику ДБЕ, КЕ і спіральної КТ-ангіографії. У зв'язку з цим рекомендується алгоритм діагностики ЖКК неясної етіології, представлений в табл.14

Табл. 14 Алгоритм діагностичних заходів у пацієнтів з невстановленим джерелом ЖКК

Степанов Ю.В. Залевський В.І. Косинський А.В.

Проривна виразка. лікування

Найважливіше завдання лікаря, який запідозрив прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, - організація швидкій госпіталізації хворого в хірургічне відділення. При важкому стані пацієнта і ознаках шоку проводять інфузійну терапію, застосовують судинозвужувальні препарати, здійснюють инг.

Техніка резекцій шлунка при виразковій хворобі

Техніка резекцій шлунка. Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину і оглядають шлунок і ДПК. Іноді для виявлення виразки розкривають сальнікове сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв'язку # 40; ЖОС # 41 ;, і навіть виробляють гастростомію з подальшим зашиванням рани шлунка. Визначають обсягів по.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі. лікування

Лікування ОЖКК є однією з найважчих і складних проблем, так як вони зустрічаються досить часто і не завжди буває можливим з'ясувати причину і правильно вибрати спосіб лікування. Хворого з ОЖКК після обов'язкової госпіталізації в стаціонар послідовно піддають комплексу діагностичних і ле.