Диференціація саркоїдозу від туберкульозу
Диференціація саркоїдозу від туберкульозу. Хронічний лімфолейкоз і туберкульоз.
Туберкульоз лімфатичних вузлів нагадує I стадію або железістомедіастінальную форму саркоїдозу (хвороба Бенье-Бека-Шумана). Це захворювання останнім часом зустрічається нерідко, спостерігається головним чином у віці 20-40 років, частіше у жінок. Воно протікає по-різному. В одних випадках воно починається гостро з вираженими симптомами інтоксикації, високою лихоманкою, вузлуватої еритемою, болями в грудях і в суглобах, слабкістю, прискореною РОЕ. Але значно частіше саркоїдоз протікає поступово. При цьому у хворих відзначаються субфебрильна температура, загальна слабкість, сухий кашель, задишка. Можливо і приховане безсимптомний перебіг хвороби, яка в таких випадках виявляється при флюорографії.
Дуже важливим диференційно-діагностичною ознакою є туберкулінова енергія у переважної більшості хворих саркоїдоз і, навпаки, часта позитивна реакція Квейма-Нікерсон на специфічний антиген при саркоїдозі.
Характерна рентгенологічна картина цієї стадії саркоїдозу. При цьому визначаються значно збільшені в розмірах головним чином бронхопульмональні, а також трахеобронхіальні, паратрахеальние і біфуркаційні лімфатичні вузли. Аденопатія, як правило, двостороння, в частині випадків симетрична і не супроводжується перифокальною інфільтрацією. Нерідко видно смужка уплотненпой междолевой плеври.
Одночасно часто виявляються збільшені периферичні, переважно шийні лімфатичні вузли. зазвичай щільні, множинні, безболісні, без перифокального запалення і, як правило, не нагноюються. При трахеобронхоскопии знаходять розширення, згладженість і распластанность шпор трахеї і пайових бронхів, вибухне їх стінок, ін'єктованість, набряклість і потовщення слизової оболонки. Іноді на ній визначаються поодинокі вузлики, бляшки і грануляції, але без свищів.
Своєрідна динаміка процесу при цій стадії саркоїдозу. У значної частини хворих (40-60%) процес протягом зазвичай декількох місяців виліковується спонтанно. Найчастіше такий сприятливий результат наступає при застосуванні кортикостероїдних гормонів. Тим часом специфічна антибактеріальна терапія в подібних випадках виявляється безуспішною.
Діагноз хвороби підтверджується виявленням у віддалених периферійних або у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (при медіастіноскопії або чрезбронхіалиюй пункції) епітеліоїдних, гігантських клітин при відсутності казеозного некрозу. Ці ж клітинні елементи виявляють при гістологічному дослідженні, біопсірованіі слизової оболонки бронхів або шкіри. Зазначені ознаки дозволяють відрізнити саркоїдоз від туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
(Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції).
б - Саркоїдоз внутрішньогрудних ЛУ і легких, активна 2-я фаза
(Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції).
Диференційно-діагностичні труднощі можуть виникнути при алейкемічна формах хронічний лімфолейкоз. при яких в периферичної крові відсутні характерні зміни. У цих випадках найважливішими діагностичними ознаками є збільшення розмірів селезінки і наявність лімфоїдної метаплазії кісткового мозку, яка виникає при пункції.
Лімфаденіт іноді викликається банальною, зокрема стрепто- або стафілококової, інфекцією. У таких випадках можуть в короткий термін збільшитися розміри периферичних і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Процес протікає з високою лихоманкою, болями в суглобах; іноді він виникає після ангіни (Brocard, Choffel, 1957).
Таку форму захворювання ми спостерігали у Н. 62 років. Незабаром після перенесеної грипозної пневмонії при високій лихоманці у нього значно збільшилися паратрахеальние, бронхопульмональні і надключичні лімфатичні вузли. Рентгенологічний процес нагадував пухлинне ураження лімфатичних вузлів середостіння або туберкульозний бронхоаденіт. При пункції одного з вузлів був отриманий гній, з якого виділено золотистий стафілокок. Під впливом лікування пеніциліном і стрептоміцином протягом 1,5 міс стан хворого покращився, внутрігрудні і зовнішні лімфатичні вузли досягли нормальних розмірів.
Іноді туберкульозний бронхоаденіт доводиться диференціювати від прикореневій форми центрального раку легені. При розпізнаванні цього виду пухлини слід враховувати її розвиток у осіб старшого віку і переважно у чоловіків, наявність надсадного кашлю, болів у грудях, задишки, ознак здавлення великих судин і нервів, а при метастазуванні - збільшення надключичних лімфатичних вузлів (залози Вірхова), нерідко негативні туберкулінові реакції. Діагноз підтверджується результатами бронхоскопії, виявленням в біопсіровапних слизовій оболонці бронхів і зовнішніх лімфатичних вузлах елементів пухлини. При рентгенологічному дослідженні звертають на себе увагу, за словами Б. П. Олександрівського і А. М. Баренбойма (1973), «лапчастого» і деяка розпливчастість тіні пухлини за рахунок перибронхіальних і периваскулярних змін. Корінь легені, як вказують А. М. Рабинович і К. А. Харчева (1969), глибообразно збільшений при метастазах у внутрігрудного лімфатичні вузли.
Таку форму процесу ми спостерігали у хворої Б. 44 років, у якої в Наприкінці 1969 р з'явилися загальне нездужання, слабкість, сухий надсадний кашель, підвищилася температура. Спочатку була запідозрена лівостороння пневмонія, а потім туберкульозний бронхоаденіт, але приводу якого кілька місяців безуспішно лікувалася туберкулостатичних препаратом. На підставі результатів клінічного, рентгенологічного, бронхологіческого і цитологічного методів дослідження був розпізнаний малодиференційовані рак НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха з метастазами в лімфатичні вузли кореня і гіповентиляцією нижньої частки лівої легені.
За туберкульозний бронхоаденіт приймають часом аневризму аорти и або розширення дуги легеневої артерії. Правильний діагноз у цих випадках може бути встановлений при обліку клінічних даних і результатів ретельного клінічного, рентгенологічного дослідження, зокрема рентгеіокімографіі і ангіопульмонографіі.
Ми не зупиняємося тут на диференціальної діагностики між туберкульозним бронхоаденіта і метастазами злоякісної пухлини в лімфатичних вузлах середостіння, доброякісними новоутвореннями (дермоїдна кіста, тератомами, тимомами, липомами, неври-номами), загрудинний зоб, натічним абсцесом, що походить із грудного відділу хребта, бубонної формою туляремії, бруцельоз і т. п. У всіх цих випадках правильне розпізнавання хвороби можливо при всебічному клініко-рентгенологічному дослідженні хворого з ис користуванням, зокрема, пневмоедедіастіно- і сцинтиграфії і інструментально-біопсіческіх методів. Важливе значення мають, крім того, визначення специфічних серологічних реакцій і спостереження за динамікою процесу.