Діагноз і диференційний діагноз подагри

Диференціальний діагноз подагри базується на результатах комплексного клініко-лабораторного обстеження хворого. Суттєве значення надають наявності характерної клінічної картини нападу. При цьому враховують анамнестичні вказівки на провокуючий вплив прийому рясної їжі та алкоголю, а також нервово-фізичної напруги; гострий гиперергический характер артриту, раптовість його розвитку і виникнення ночами; локалізацію початкового ураження в області плюсно-фалангових суглобів перших пальців; ефективність застосування колхіцину, наявність повної міжнападу ремісії на ранніх етапах хвороби. Допоміжну роль відіграють дані про зрілому віці хворого (більше 40 років) і його приналежності до чоловічої статі, про сімейної схильності до подагри, про багатий пуринами, при надмірному харчуванні і частих прийомах алкоголю, відомості про сечокам'яної хвороби з виділенням уратів. Певне значення мають вказівки на ефективність лікування засобами, що надають переважно урикозурическое дію - антураном, бенемід і т. П.

Клінічно диференційний діагноз подагри істотно полегшує виявлення подагричних вузликів - тофусів. Зв'язок останніх з подагрою необхідно підтверджувати не тільки характерною їх локалізацією і зовнішнім виглядом, але і проведенням біопсії (що при дотриманні елементарної асептики абсолютно безпечно) з подальшим хімічним або мікроскопічним дослідженням вмісту. При цьому для якісного визначення сполук сечової кислоти зазвичай використовують мурексидної пробу.

У числі характерних, хоча і не патогномонічних, рентгенологічних ознак подагри слід перш за все відзначити наявність овальних кістовідного просвітлінь кісткових структур переважно в субхондральних ділянках і напівкруглих крайових дефектів в області епіфізів. Ті та інші освіти в межах кістки мають чіткі і гладкі контури. Походження цього симптому пов'язано з тією обставиною, що урати не дають тіні при рентгенографії і, таким чином, місця їх відкладення в кістки виявляються просвітленими. Чіткість же кордонів подагричного вузла обумовлена ​​репаративну ущільненням кісткової структури по його периферії.

Порівняно рідко у відповідних хворих навіть у деяких стадіях відзначається дифузний остеопороз. При близькому розташуванні декількох ділянок відкладення уратів кістка, іноді на великій відстані, набуває пористу структуру. Зі збільшенням в розмірах подагричного вузла може спостерігатися стоншення і навіть деякий здуття коркового шару, що передує його руйнування.
Суглобові поверхні кісток, що зчленовуються нерідко руйнуються по периферії в зв'язку з відкладенням уратів. Однак в одній з них вказаний процес зазвичай переважає. Зазначені зрушення зумовлюють виникнення характерного для хвороби рентгенологічного симптому - невідповідності протяжності суглобових поверхонь кісток, що складають уражене зчленування. Спостерігається при подагрі і звуження суглобових щілин.

У далеко зайшли стадіях спостерігаються значна кісткова деструкція, підвивихи, іноді переломи, рідко розвиваються анкілози. У значній частині випадків відзначається, розвиток явищ вторинного деформуючого остеоартрозу, обумовленого репаративними процесами по периферії суглобових поверхонь.

Зазначені вище клініко-лабораторні показники мають далеко не однакове значення для диференціального діагноз подагри. Найбільш істотні з них були недавно (в Наприкінці 1963 г.) виділені Kellgren на Європейському регіональному бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я в якості діагностичних критеріїв подагри, використовуваних при масових обстеженнях.

Діагноз подагри вважається певним, якщо відзначаються два з наведених вище критеріїв.
Диференціальний діагноз подагричного артриту, особливо гострого, іноді представляє великі труднощі. Зокрема, послідовне, а іноді і одночасне ураження кількох суглобів при интермиттирующей формі подагри може нагадувати ревматичний поліартрит. Однак відсутність даних на користь поточного ревмокардіта, відносно скромна роль інфекції в провокуванні загострень хвороби і зазвичай зрілий вік обстежуваних дозволяють виключити цей діагноз.

Проти гострого інфекційного неспецифічного (ревматоїдного) поліартриту може говорити те, що останній взагалі реєструється досить рідко, вражає головним чином жінок і протікає, як правило, з вираженим симптомом ранкової скутості. Нерідко вже після першого його нападу в суглобах відзначається резидуальної обмеження рухливості.

Диференціальний діагноз подагри, зокрема гострого подагричного артриту, часто слід проводити з пикою. Останню вдається виключити в зв'язку зі звичайною нечіткістю меж запалення, безглуздістю антибактеріальної терапії, незацікавленістю місцевих лімфатичних судин.

Діагноз бруцельозного артриту та інших специфічних артритів відкидається через відсутність відповідної загальноклінічної картини, епідеміологічних даних, імунологічних показників, ефективності специфічної терапії.

Відсутність відповідних анамнестичних відомостей і наявність клініко-лабораторних ознак, характерних для подагри, дозволяють зняти діагноз травматичного артриту. Однак слід пам'ятати, що останній іноді може бути провокуючим фактором у розвитку гострого подагричного нападу.
Хронічно протікає подагра нагадує підгострі і мляво прогресуючі форми ревматоїдного поліартриту. Однак останні відрізняються від неї переважним ураженням жінок, зазвичай супутнім загальним схудненням, виразністю м'язових атрофії, наявністю ревматоїдних вузликів, характерною ульнарной девіацій кистей, більшою схильністю до анкилозированию, вельми частим виявленням ревматоїдного фактора (який при подагрі, за даними Coste, виявляється всього лише в 6% випадків), більш значними глобулінового зрушеннями і прискоренням РОЕ.

Туберкульозний, дизентерійний, гонорейний, сифілітичний та інші інфекційні специфічні артрити виключаються в зв'язку з відсутністю відповідних клініко-лабораторних показників.

Нерідко диференційний діагноз подагри пріхолдітся проводити з хронічним деформуючим на остеоартроз. Цьому в чималому ступені сприяє наявність геберденовские вузликів. симулюють подагричні вузлики, а також вікове схожість хворих прогресуюче погіршення їх стану, нерідке розвиток явищ вторинного остеоартрозу в пізніх стадіях подагричного артриту. Однак наявність характерних для подагри клініко-лабораторних показників, а на ранніх етапах хвороби відсутність рентгенологічної картини первинного гипертрофического остеоартрозу (губовідние розростання, наявність остеофітів, що локалізуються переважно поза суглобів на бічних поверхнях епіфізів, і т. Д.) Вирішують питання на користь подагри.

Подагричні вузлики за своїм зовнішнім виглядом і в зв'язку з наявністю в їх вмісті невеликих домішок вапна можуть бути прийняті за які спостерігаються при кальциноз поверхнево розташовані вузли. Проте відсутність в останніх відкладень уратів дає можливість чітко розрізняти зазначені освіти.
Гіперхолестерінеміческім ксантоматоз, що супроводжується артритами і наявністю відповідних утворень - ксантом на століттях і в інших місцях, відрізняється від подагри тим, що при ньому відсутні тканинні відкладення уратів, гострі суглобові напади, затримка виділення сечокислих сполук і т. Д.
Діагноз уремії, що протікає з підвищенням вмісту сечової кислоти в крові і нерідко ураженням різних суглобів, виключається у зв'язку з відсутністю азотемии і відповідних даних анамнезу і клініки.

Необхідно мати на увазі також, що пневмонія, лейкемія, поліцитемія, а також рентгенотерапія нерідко супроводжуються гіперурикемією. Диференціювання цих станів від нодагри сприяє наявність відповідних їм клініко-лабораторних показників, а також відсутність тканинних відкладень уратів і характерного ураження суглобів.

Гіперурикемічну вплив аліментарного фактора вдається виключити, якщо дослідженню сечової кислоти в крові передує триденна дієта з виключенням пуринів і обмеженням жирів.