Деякі поширені ускладнення при протезуванні металокерамічними коронками

Металокерамічна коронка є найбільш затребуваною конструкцією у всьому світі. При належній мірі технічного виконання вона дозволяє отримати бездоганну функцію і хорошу естетику. Більш того, в ряді клінічних ситуацій металокерамічна конструкція є єдино можливою.

Процес виготовлення металокерамічних протезів трудомісткий і вимагає злагодженої роботи команди лікаря-стоматолога, зубного техніка та ливарника. На всіх етапах і лікар, і технік виконують досить складні маніпуляції, успішне завершення яких дозволить отримати клінічний успіх. Основними завданнями, що визначають успішність виготовлення металокерамічних конструкцій, є відновлення анатомічної форми протезованих зуба (зубів) і реалізація природного кольору зубних тканин. Перше дозволить відновити процес пережовування їжі і створить передумови для корекції естетики, друге повністю відповідає за естетичну сторону протезування.

Однак на кожному з етапів виготовлення роботи можуть бути допущені ті чи інші помилки, які приведуть до складнощів на наступних стадіях, непотрібним корекціям і припасування або стануть причиною розвитку ряду ускладнень після протезування.

Завдання цієї статті - розглянути найбільш поширені ускладнення при протезуванні зубів металокерамічними конструкціями і провести паралелі між ними і деякими помилками, допущеними лікарем і зубним техніком.

Зміна стану ясенного краю.

Найбільш поширене ускладнення при протезуванні будь-якими незнімними конструкціями - це зміна стану ясенного краю і сосочків в області встановленої коронки. При цьому процес може відбуватися як у бік зменшення обсягу ясенний тканини і розвитку рецесії, так і в бік розвитку запального компонента і хронічного гінгівіту. Причини, як правило, загальні та зводяться до порушення крайової адаптації коронки по відношенню до зубної тканини.

хронічний гінгівіт

Хронічний гінгівіт (Рис. 1) - це ускладнення, з яким часто пацієнти ведуть самостійну боротьбу, виробляючи нескінченні аплікації лікарських засобів у вигляді еліксирів, зубних паст, гелів і т.п. Однак за умови збереження травмуючого фактора запальний процес вдається лікувати короткочасно або перевести в стадію уповільненого. Основними симптомами запалення ясенного краю є кровоточивість і набряк м'яких тканин, особливо в області сосочків. На жаль, багато пацієнтів сприймають ці симптоми як неминучі і не акцентують на них увагу на контрольних оглядах. У свою чергу деякі лікарі дозволяють собі не звертати увагу на них, і за обопільною згодою результат протезування визнається хорошим. Такий шлях веде до погіршення якості життя пацієнта, деструкції зубних тканин під коронками, підтримці запального процесу в організмі з подальшою сенсибілізацією до ряду лікарських препаратів і мікроорганізмів і значного погіршення умов для подальшого якісного протезування.

Мал. 1. Запалення ясенного краю над металокерамічними коронками

Запальний процес в області ясеневого краю розвивається у всіх випадках, коли коронка створює умови для накопичення і розмноження мікроорганізмів. Перш за все - це нависає край: відмінний ретенційний пункт для всього! Нависає край найчастіше утворюється при безуступном препаруванні і спробі реалізації мікрокрая комбінованої коронки. Друга причина - непроснятий відбиток при будь-якому дизайні препарування, коли зубний технік "вгадує" на моделі кордон препарування. Так чи інакше, між зубом і коронкою створюється (або залишається?) Простір, що заповнюються цементом. В силу дії багатьох факторів, будь фіксує цемент досить швидко починає розчинятися, порожнечі, що утворилися є ідеальним місцем для розмноження мікрофлори. Крім цього, запальний процес в області ясеневого краю підтримується і постійним тиском, який чинить нависає край коронки на м'які тканини (Рис. 2).

Мал. 2. Запалення ясенного краю в області краю металокерамічних коронок через неточного крайове прилягання

Отримавши неточний відбиток (Рис. 3) і виготовивши по ньому модель, зубний технік природно не побачить кордону препарування в гіпсі. Виходячи з усіх законів медицини і загальнолюдської моралі, така модель повинна повернутися в клініку із зазначенням проблеми і проханням перезняти відбиток. Робити роботу без візуалізації кордону препарування можна. Однак ж нерідко команда приймає рішення виготовити коронки на такій моделі. Основним аргументом є переконання лікаря в можливості "посадки" наскільки завгодно неточного каркаса в порожнині рота і небажання техніка брати на себе будь-яку дещицю відповідальності. В результаті технік гравірує пришийковий ділянку вглиб з метою створення більш довгого каркаса, який гарантовано зайде під ясна. Адже факт розташування краю коронки саме під яснами часто визначається як найважливіший в оцінці якості протезування. Тобто повністю реалізується принцип штампованої коронки. Однак, довгий каркас, виготовлений на гравірованої моделі, в 100% випадків не буде прилягати до зуба, а буде "врізатися" в м'які тканини і створювати компресію. У момент фіксації це проявляється різким "побілінням" м'яких тканин, в подальшому в цій ділянці розвивається запальний процес. Причина - хронічна травма.

Рис.3. Неточний відбиток при безуступном препаруванні і абсолютно неінформативна модель. Візуалізація якості відбитка утруднена. Модель абсолютно не придатна до виготовлення коронки.

Подібна ситуація також складається і при безуступном препаруванні під класичні металокерамічні коронки. Безуступное препарування (або нелінійна межа препарування) показано тільки в одному випадку - при протезуванні так званих "парадонтозних" зубів, з метою їх шинування при наявності значних рецесій ясенного краю і втрати кісткових структур. В такому випадку край реставрації буде розташований в зоні кореня. Це - тонкий ділянку, де просто немає достатнього обсягу тканин для формування повноцінного уступу. У разі безуступного препарування єдино можливим є створення металевого краю коронки (Рис. 4), що не облицьованого керамікою. В цьому випадку товщину можливо звести до мінімуму 0,15 - 0,2 мм і мінімізувати вплив травмуючого краю на ясна. При спробі облицювання краю такої реставрації його товщина автоматично збільшується на товщину облицювальний матеріал і наближається до мінімальної товщині до 0,7 - 0,8 мм, що є неприпустимим.

Мал. 4. Конструкція металокерамічної коронки при безуступном препаруванні

Після формування нелінійної кордону препарування основною умовою при отриманні відбитка є відображення всього обсягу зубодесневой борозни і подальша однозначно чітка візуалізація її дна на моделі. Зубний технік, орієнтуючись на дно борозенки, відступає від нього 0,3 - 0,4 мм і формує край металевої коронки або гірлянди в цій зоні. Така коронка після фіксації зайде на 0,3 - 0,4 мм під ясна, не створюючи зайвого компресії на неї, і буде біологічно задовільною (Рис. 5).

Мал. 5. Зовнішній вигляд зуба, препарованого без уступу, з "відкритою" зубодесневой борозною і відбитка, що відображає в повному обсязі всі значущі деталі. Однак металокерамічна коронка за рахунок товщини утворює нависає край і чинить тиск на м'які тканини. Прогноз після фіксації - неоднозначний.

Найбільшою проблемою в оцінці відбитка є розуміння того, який саме обсяг борозни відображений (Рис. 6). Оцінити якість відображення тканин можливо тільки суб'єктивно під час спільної оцінки моделі лікарем і техніком. На наш погляд отримання точного відбитка при нелінійних межах препарування можливо тільки після повного загоєння м'яких тканин, так як на етапі препарування в такому дизайні наноситься неминуча травма ясен. Також необхідно використання дуже точних часових реставрацій з правильно отмоделировать профілем всіх поверхонь. В іншому випадку отримання якісного відбитка вкрай утруднено.

Мал. 6. малоінформативними відбиток

Гінгівіт також є одним з основних ознак расфіксаціі коронки (Рис. 7). Втрата частини цементу по краю призводить до накопичення патогенної мікрофлори в просторі між коронкою і зубом і підтримці хронічного запального процесу. Причини розчинення цементу під коронкою: порушення протоколу фіксації, великий зазор між коронкою і зубом, тривалі терміни експлуатації коронки, функціональне перевантаження і т.д.

Мал. 7. Гінгівіт в області краю металокерамічної коронки, викликаний часткової розфіксацію

Нарешті, запалення ясенного краю може супроводжувати хронічний пародонтит, який не був переведений в стадію ремісії на етапах підготовки до протезування або розвинувся вже після протезування (Рис. 8).

Мал. 8. Клінічна картина хронічного генералізованого пародонтиту

У своїй практиці ми дотримуємося тактики формування лінійних кордонів препарування у всіх клінічних випадках (Рис. 9). Такий підхід дозволять однозначно чітко оцінити дизайн формованої кукси, обсяг видаляються тканин, уникнути проблем на етапі отримання відбитка і досягти хорошого рівня крайового прилягання. Також значно полегшується праця зубного техніка. В результаті ми отримуємо хороший довгостроковий прогноз функціонування реставрації і здоровий стан ясенний тканини.

Мал. 9. Препарування вітальних зубів нижньої щелепи з лінійними межами препарування

Виходячи з наведених причин виникнення запального процесу, основними шляхами попередження цього ускладнення є чітке розуміння всіх виконуваних маніпуляцій лікарем і зубним техніком, старанне дотримання вимог до продукції, що виготовляється конструкції, спрямоване на мінімізацію зазору між зубом і коронкою. Перш за все - це систематизований підхід в препаруванні зубів зі створенням анатомічної форми кукси і лінійних кордонів препарування, максимально інформативний відбиток, ретельний контроль технологічного процесу на етапі лабораторії і в клініці на завершальній фазі виготовлення конструкції. Крім того, це максимально комплексний підхід до вирішення кожної клінічної ситуації і відсутність компромісів у виборі плану лікування.