Центральна серозна хоріоретинопатія

Центральна серозна хоріоретинопатія (ЦСХ) - захворювання, що виникає внаслідок підвищення проникності хоріокагтшітяров, що призводить ессерозной відшарування нейросенсорного шару сітківки від її пігментного епітелію.

Найчастіше спостерігаються множинні осередки витоку, відповідно їм формуються множинні осередки відшарування сітківки. У ранніх стадіях захворювання такі осередки непомітні при клінічному обстеженні. Мало того, вони рідко виявляються при флюоресцеіновой ангіографії. Мабуть, це пояснюється тим, що вже незначні кількість виходить з судин рідини позначаються на якості зору, в той час як цієї кількості ще недостатньо для виявлення інструментальними методами. Однак ангиографические дослідження з іідоціаніном, світіння якого менш схильне маcкірующему впливу пігментного епітелію, вже в цій, фактично субклінічній стадії, виявляють області ішемічної гіпофлюоресценціі, Надалі в цих ішемічних фокусах хоріокапілляров виявляються настільки ж множинні точки протікання. Передбачається, що до якогось часу спочатку повноцінний пігментний епітелій сітківки перешкоджає клінічними проявами настала порозности хоріокапілляров, але з часом накопичуються атрофічні процеси призводять до локальної відшарування сітківки з її своєрідною клінічною картиною.

Зазвичай захворюванням вперше страждають пацієнти 20-55-річного віку.

На цій підставі було створено припущення, що у виникненні захворювання має значення підвищення рівня циркулюючого в крові адреналіну. У той же час є повідомлення, що захворювання виявляється і у більш літніх пацієнтів, хоча часто неправильно визначається як прояв сенильной макулодистрофії. В цілому чоловіки хворіють в десять разів частіше жінок. Захворювання більш типово для клінічно здорових осіб, які ведуть спосіб життя, пов'язаних з важкими фізичними навантаженнями або частими стресовими ситуаціями. Дуже часто самі хворі пов'язують початкові прояви або виникнення рецидиву захворювання з перенесеними труднощами морального або фізичного характеру. У жінок ЦСХ іноді відзначається під час вагітності, а також може зв'язуватися з системним застосуванням кортикостероїдів,

Першими проявами хвороби виявляються скарги на зниження зору, метаморфопсії і центральні скотоми, Нерідко першою і єдиною скаргою пацієнтів є їх вказівку на зміну розмірів і форми видимих ​​предметів, після чого вже, помітно відстрочено в часі, хворі починають вказувати на зниження зору.

Клініка і перебіг

Як уже зазначалося, типовий пацієнт з центральної серозної хоріореті-нопатіей - це чоловік середнього віку, який відзначив гострий розлад центрального зору, що найчастіше виражається в наявності метаморфонсій і помірному зниженні гостроти зору. Навіть при відсутності вказівок па наявність метаморфопсій, вони легко виявляються при дослідженні з сіткою Амслера.

Ретельний розпитування зазвичай виявляє, що пацієнт відчуває себе більш-менш комфортно тільки при середніх рівнях освітленості - яскраве світло викликає почуття засліплення, а при сутінковому висвітленні він набагато гірше бачить через що виникає перед поглядом напівпрозорого плями, При значно вираженій мікропсіі виникають розлади бінокулярного зору , що змушує пацієнта цуратися деяких занять (наприклад, водіння автомобіля). Нерідко виявляється, що це не перший випадок захворювання, і виник його рецидив при схожих умовах. Однак іноді хвора людина, навпаки, не пов'язує захворювання з якимись зовнішніми обставинами.

Причиною звернення до лікаря може бути мотивована, як необхідність змінити окуляри, що виправляють його аметропію. Однак при обстеженні, крім зазначених скарг, об'єктивно виявляється більш-менш значна за протяжністю серозна відшарування сітківки. Ця відшарування набагато простіше виявляється при офтальмоскопії з бескрасном фільтром, а її межі чітко видно (іноді буквально «спалахують») при офтальмоскопії з максимально диафрагмированного джерелом світла. Пояснюється таке світіння кордонів відшарування тим, що при незначній глибині серозної порожнини світло проходить по ній, як по светопроводов, виходячи в склоподібне тіло на кордоні прилеглої сітківки.

При анамнестичних дослідженні необхідно ретельно з'ясувати наявність або утвердитися в відсутності інших, в тому числі судинних захворювань, так як інакше практично неможливо буде однозначно розцінювати дані подальшого ангіографічної дослідження. Зрозуміло, особливу увагу в расспросе приділяють перенесеним захворюванням очей, перш за все, захворювань його судинної оболонки.

Диференціальна діагностика полягає у виключенні інших можливих причин втрати судинами своєї непроникності. Вирішальним дослідженням, як правило, виявляється флюоресцеіновая або індоціаніновая ангіографія сітківки. Зазвичай при ангіографії легко виявляються точки, які вказують місця витоку барвника, що лежать в межах області серозної відшарування сітківки. Зрозуміло, однозначна оцінка можлива тільки при виключенні інших можливих причин накопичення рідини, наприклад, хориоидальной неоваскуляризации, запалень або пухлин.

У більшості випадків центральна серозна хоріоретинопатія проходить самостійно без будь-якого лікування, локальна серозна відшарування безслідно зникає, і зір відновлюється в колишніх межах. Проте, багато пацієнтів з досить хорошим зором все ж скаржаться на спотворення сприйняття кольорів або відчуття напівпрозорого плями перед ураженим оком. Об'єктивізувати ці скарги вдається перевіркою зору за допомогою Візо-контрастометріческіх таблиць. за якими, на відміну від стандартних таблиць для перевірки гостроти зору, все ж вдається виявити відмінності в сприйнятті від норми, зокрема, в області високих частот сприйняття. Саме у цих осіб перебіг захворювання приймає хронічний характер, або відрізняється частими рецидивами серозної відшарування сітківки.

Ефективність медикаментозного лікування оспорюється багатьма дослідниками, проте, беручи до уваги особливості патогенезу, а саме наявність нейрогенного фактора, все ж доцільно призначення транквілізаторів.

У первинних випадках захворювання буває доцільною вичікувальна тактика - протягом одного-двох місяців, при цьому виходять з того, що в більшості випадків ситуація не набуває гостроти і ліквідується спонтанно.

До лазерному лікуванню центральної серозної хоріоретинопатії переходять у випадках, якщо відсутня тенденція спонтанного дозволу серозної відшарування сітківки, а фокуси витоку знаходяться поза точки фіксації, на відстані більш ніж 200-300 мкм. Поспішати з проведенням лазерного лікування недоцільно ще й тому, що хоча вдало виконане лікування скорочує час існування серозної відшарування, але, як правило, не обіцяє істотного поліпшення зір в порівнянні з лікувалися хворими.

Перед проведенням лазерної процедури необхідно ретельне зіставлення двох картин очного дна - видимої при офтальмоскопії в звичайному світлі і отриманої ангіограми цієї ділянки. Обов'язково надійно встановлюється положення точки фіксації (наприклад, за допомогою прицільного променя лазерної установки) її місцезнаходження «прив'язується» до добре видимим розпізнавальним зонам очного дна. Найпростіше відзначити положення точки фіксації на ангиограмме артериовенозной фази, так як в цьому випадку судини будуть служити надійним орієнтиром. Визначення точки фіксації необхідно проводити до початку фотокоагуляции, оскільки осліплення пацієнта не сприяє високій точності визначення.

Тканиною-мішенню при лазерному лікуванні ЦСХ служить пігментний епітелій сітківки. приблизно однаково поглинає випромінювання всього видимого спектру. Тому в рівній мірі застосовні аргоновий і криптонові лазери (синезеленого або червоного світіння). Кілька найгіршим вибором є «зелений» лазер з множенням частоти (532 нм), оскільки фактично це імпульсний лазер, який має невисоку шпаруватість в «Цузі» імпульсів. В ході фотокоагуляции прагнуть отримати сірий видимий коагулят, однак гіпереффект (білий «сліпучий» коагулят) неприпустимий. Типові параметри, які використовуються при лікуванні - діаметр променя 100-200 мкм, потужність випромінювання 100 мВт, тривалість імпульсу 0J сек. Починають процедуру з мінімальних значень потужності, поступово її підвищуючи. Для збільшення інтенсивності коагулятов, особливо в безпосередній близькості до точки фіксації, доцільно збільшувати потужність випромінювання, а не тривалість імпульсу, оскільки «бар'єрний ефект» коагуляції при великих длительностях викличе залучення в опіковий рубець і сенсорної частини сітківки. На кожну точку витоку зазвичай доводиться виконувати 3-5 пріжогов. Зрозуміло, у випадках, які є рецидивами захворювання, потрібно більшу кількість коагулятов.

Фактично ніякі допоміжні види лікування після фотокоагуляції не потрібні. Ангіографічнийознака контроль повноти проведення лікування зазвичай проводять через місяць. Такий контроль і подальше спостереження важливі ще й тому, що все-таки в невеликої частини хворих з ЦСХ в областях протікання спостерігається розвиток неоваскулярізаціонной тканини.