Центр травматології та ортопедії гб № 41

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КОСТЕЙ КІНЦІВОК

У лікуванні переломів повинні бути виконані 2 основні моменти - репозиція (зіставлення кісткових уламків в правильному положенні) і подальша фіксація уламків на весь період зрощення.
Найдавнішим методом лікування переломів, що не втратила актуальності і до цього дня, є консервативне лікування - ручна репозиція перелому з наступною іммобілізацією (знерухомленням) в пов'язках з твердих матеріалів (найчастіше з гіпсу). У нашій клініці замість гіпсу використовуються пов'язки з твердих полімерних матеріалів (з Котч-каст, софт-каст). Ці пов'язки позбавлені мінусів гіпсу: вони легкі, не бояться вологи і є більш функціональними.

Але найчастіше більш надійним і зручним для пацієнта методом лікування перелому є проведення операції остеосинтезу.

Остеосинтез (osteosynthesis; грец. Osteon кістка + synthesis з'єднання) - з'єднання уламків кісток. Мета остеосинтезу - забезпечення міцної фіксації зіставлених відламків до повного їх зрощення.

Розрізняють два основних види остеосинтезу

1) Внутрішній (занурювальний) остеосинтез - це метод лікування переломів за допомогою різних імплантатів, які фіксують кісткові уламки всередині тіла пацієнта. Імплантанти є штифти, пластини, гвинти, спиці, дріт. Виготовляються імплантати з металу, стійкого до окислення в умовах внутрішнього середовища організму (нержавіюча сталь, сплави титану, молібденхромонікелевие сплави. Поверхня кісткових імплантатів може бути гладкою, відполірованою або мати спеціальні пори для можливості вростання в тканини організму.
2) Зовнішній (чрескостний) остеосинтез. коли кісткові уламки з'єднують за допомогою дистракційного-компресійних апаратів зовнішньої фіксації (найпоширенішим з яких є апарат Ілізарова).

Абсолютними показаннями до остеосинтезу є переломи, які без оперативного скріплення уламків зростаються, наприклад переломи ліктьового відростка і надколінка з розбіжністю відламків, деякі типи переломів шийки стегнової кістки; переломи, при яких існує небезпека перфорації кістковим уламком шкіри, тобто перетворення закритого перелому у відкритий; переломи, що супроводжуються інтерпозицією м'яких тканин між відламками або ускладнені пошкодженням магістральної судини або нерва.
Відносними показаннями служать неможливість закритої репозиції відламків, вторинне зміщення відламків при консервативному лікуванні, уповільнено зростаються і незрощені переломи, хибні суглоби.
Протипоказаннями до занурювальних остеосинтезу є відкриті переломи кісток кінцівок з великою зоною ушкодження або забрудненням м'яких тканин, місцевий або загальний інфекційний процес, загальний важкий стан, важкі супутні захворювання внутрішніх органів, виражений остеопороз, декомпенсована судинна недостатність кінцівок.

Залежно від міцності з'єднання уламків розрізняють стабільний остеосинтез, якщо немає необхідності в додатковій фіксації, і нестабільний остеосинтез, якщо після з'єднання уламків між ними зберігається рухливість і потрібна додаткова зовнішня фіксація, наприклад гіпсовою пов'язкою. Стабільний остеосинтез сприяє більш повного збереження функції суглобів пошкодженої кінцівки і дає можливість рано починати функціональне лікування. Велике значення має міцність самого фіксатора, тому що до консолідації уламків він приймає навантаження на себе. У тих випадках, коли фіксатор не володіє достатньою міцністю, пластичністю і іншими механічними властивостями, під впливом навантаження він деформується або ламається.
Найбільш зручний для пацієнта стабільний внутрішній остеосинтез, як заподіює мінімум незручностей і найбільш функціональний.

Остеосинтез за допомогою штифтів (стрижнів)

Такий вид оперативного лікування називається ще внутрішньокістковий або інтрамедулярних. Штифти при цьому вводять у внутрішню порожнину кістки (костномозговую порожнину) довгих трубчастих кісток, а саме їх довгої частини - диафизов. Він забезпечує міцну фіксацію відламків.

Внутрішньокістковий остеосинтез виконують відкритим, закритим і напіввідкритим методом.
При відкритому інтрамедулярні остеосинтезе виробляють відкриту репозицію уламків і внутрикостно вводять штифт.
При закритому інтрамедулярні остеосинтезе репоніруют відламки кістки, а потім під рентгенотелевізійного контролем, що не оголюючи область перелому, через отвір в проксимальному або дистальному уламку в костномозговой канал вводять штифт.
При напіввідкритому інтрамедулярні остеосинтезе фіксатор також вводять поза зоною перелому, але в зв'язку з тим, що повністю закрита репозиція неможлива через осколкових характеру перелому або інтерпозиції м'яких тканин, над областю перелому роблять невеликий розріз і репоніруют відламки.
Перевагою інтрамедуллярного остеосинтезу штифтами вважаються його мінімальна травматичність і можливість навантажувати зламану кінцівку вже через кілька днів після оперативного лікування. Використовуються штифти без блокування, які представляють собою округлі стрижні. Їх вводять в костномозговую порожнину і заклинивают там. Така методика можлива при поперечних переломах стегнової, великогомілкової і плечової кісток, які мають костномозговую порожнину досить великого діаметру. При необхідності більш міцної фіксації уламків застосовується розсвердлювання спинномозкової порожнини за допомогою спеціальних свердел. Просвердлений спинномозковий канал повинен бути на 1 мм вже діаметру штифта, для його міцного заклинювання.

Для збільшення міцності фіксації застосовуються спеціальні штифти з блокуванням, які забезпечені отворами на верхньому і нижньому кінці. Через ці отвори вводять гвинти, які проходять через кістку. Даний вид остеосинтезу називають блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС). На сьогоднішній день існує безліч різних варіантів штифтів для кожної довгої трубчастої кістки (стегнова, великогомілкова, плечова, променева, ліктьова, малоберцовая), існують штифти для остеосинтезу певних відділів кісток (наприклад, для проксимального і для дистального відділів стегнової кістки).

За допомогою блокуючих гвинтів досягають міцної фіксації штифта в ділянках кістки вище і нижче перелому. Зафіксовані відламки не зможуть зміщуватися по довжині, або повертатися навколо своєї осі. Такі штифти можуть використовуватися і при переломах поблизу кінцевої ділянки трубчастих кісток і навіть при осколкових переломах. Для цих випадків виготовляються штифти спеціальної конструкції. Крім цього штифти з блокуванням можуть бути вже кістковомозкового каналу кістки, що не вимагає розсвердлювання кістковомозкового каналу і сприяє збереженню внутрикостного кровообігу.

У більшості випадків блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) настільки стабільний, що пацієнтам дозволяється дозоване навантаження на пошкоджену кінцівку вже на наступну добу після операції. Більш того, таке навантаження стимулює формування кісткової мозолі і зрощення перелому.
БІОС є методом вибору при переломах діафізів довгих трубчастих кісток, особливо стегна і великогомілкової кістки, так як з одного боку в найменшій мірі порушує кровопостачання кістки, а з іншого боку оптимально приймає осьову навантаження і дозволяє скоротити терміни використання тростини і милиць.

Накістковий остеосинтез пластинами

Накістковий остеосинтез виконують за допомогою пластинок різної довжини, ширини, форми і товщини, в яких зроблені отвори. Через отвори пластину з'єднують з кісткою за допомогою гвинтів. Для накісткового остеосинтезу використовують також дріт (обвівним дротові шви) та інші фіксатори.

Останнім досягненням в області накісткового остеосинтезу є пластини з кутовою стабільністю (LCP). Крім різьблення на гвинті, за допомогою якої він вкручується в кістку і фіксується в ній, є різьблення в отворах пластини і в голівці гвинта, за рахунок чого капелюшок кожного гвинта міцно фіксується в пластині. Такий спосіб фіксації гвинтів в пластині значно збільшує стабільність остеосинтезу.

Створено пластини з кутовою стабільністю для кожного з сегментів всіх довгих трубчастих кісток, що мають форму, відповідну формі і поверхні сегмента.

Пластини для проксимального і дистального відділів плечової кістки

Накістковий остеосинтез дозволяє провести відкриту репозицію і ідеально точне зіставлення відламків (безпосередньо під контролем зору в момент операції). Тому він є методом вибору при остеосинтезі внутрішньосуглобових та навколосуглобових переломів, так як необхідно відновити анатомію суглобових поверхонь щоб не виникло механічних перешкод руху в суглобі.

Чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації

Особливе місце займає зовнішній чрескостний остеосинтез, який виконується за допомогою дистракційного-компресійних апаратів. Цей метод остеосинтезу застосовується найчастіше без оголення зони перелому і дає можливість провести репозицію і стабільну фіксацію відламків. Суть методу полягає в проведенні через кістку спиць або стрижнів, які фіксуються над поверхнею шкіри в апараті зовнішньої фіксації. Існують різні види апаратів (монолатеральною, білатеральні, секторні, напівциркулярними, циркулярні і комбіновані).

ВУкаіни традиційно використовується апарат Ілізарова як найбільш функціональний, зручний і надійний апарат зовнішньої фіксації. Г.А. Ілізаров першим винайшов апарат, в якому перехрещені спиці, проведені через кісткові уламки, закріплювалися в натягнутому стані до кільцевих опор. При цьому апарат знаходиться поза тілом пацієнта.

Методу чрескостного остеосинтезу дозволяє:

1) проводити позавогнищевий фіксацію перелому (спиці проходять вище і нижче рівня перелому, залишаючи зону перелому і м'яких тканин над ним интактной), що дозволяє виконати остеосинтез в тих випадках, коли внутрішня фіксація протипоказана: відкриті переломи, інфіковані переломи, ранова інфекція, остеомієліт і т.п.
2) проводити корекцію положення уламків в процесі лікування, етапну репозицію
3) впливати на кісткову мозоль шляхом дистракции і компресії, проводити стимуляцію кісткового зрощення
4) подовжувати кінцівку за рахунок формування дистракційного регенерату (на цьому заснований метод збільшення зростання за допомогою чрескостного остеосинтезу)
5) фіксувати найбільш складні переломи (многооскольчатие, роздроблені і т.п.)

В даний час показання для застосування апарату Ілізарова скорочені на користь внутрішньої фіксації переломів як більш зручного для пацієнта методу лікування. Показаннями для чрескостного остеосинтезу є відкриті, інфіковані, складні осколкові переломи.

У нашій клініці проводиться:

• стабільний остеосинтез (інтрамедулярний, накістковий, чрескостний) довгих трубчастий кісток - плеча, передпліччя, стегна, гомілки
• стабільний остеосинтез внутрішньосуглобових переломів (плечовий, ліктьовий, променевозап'ястний, тазостегновий, колінний, гомілковостопний суглоби)
• остеосинтез кісток кисті і стопи
• консервативне лікування переломів
• післяопераційне спостереження, відновне лікування і реабілітація після травм опорно-рухового апарату