біопсія легкого
Методи біопсії легені
Трансбронхіальная біопсія. Цей вид біопсії виконують найбільш часто з використанням жорсткого бронхоскоп або бронхофіброскопія.
Прямим показанням є наявність патології в головних, часткових, сегментарних або субсегментарних бронхах. Для біопсії використовують різні технічні прийоми: скусування щипцями (щипцевій біопсія), соскабливание кюреткой, щіточкою (щеточная, або браш-біопсія), притиснення поролоновою губкою (губчаста, або Спонг-біопсія), пункція, аспірація.
Вибір прийому орієнтовно визначають заздалегідь залежно від рентгенологічних даних, але остаточно встановлюють в процесі бронхоскопії. Для отримання більш достовірних даних різні прийоми часто поєднують. При цьому слід мати на увазі, що при щипцевій біопсії можна отримати шматочок тканини такої величини, який достатній для проведення гістологічного дослідження.
Зіскоблювання, пункція і аспірація розраховані на отримання матеріалу для цитологічного дослідження. Ці прийоми використовують у разі, коли неможливо провести щипцевого біопсію. Пункцію довгою голкою через бронхоскоп широко застосовують для отримання біоптату прилеглих до трахеї і бронхах лімфатичних вузлів.
Аспіраційну і щеточную біопсію з сегментарних, субсегментарних і навіть більш дрібних бронхів можна виробляти і без бронхоскопії. Для цього необхідний спеціальний керований катетер. Його вводять під місцевою анестезією через ніс під контролем рентгенотелевіденія.
Трансбронхіальную щипцевого біопсію можна виробляти і для дослідження легеневої тканини. Бронхоскопію переважно робити під місцевою анестезією бронхофіброскопія в рентгеноендоскопіческом кабінеті під контролем рентгенотелевіденія.
Види біопсій легенів і середостіння (схема):
1 - пункція біфуркаційних лімфатичних вузлів через бронхофіброскоп; 2 - щипцевій біопсія; 3 - щеточная біопсія; 4 - пункційна біопсія стінки бронха; 5 - трансторакальная голкові біопсія легені; 6 - щипцевій біопсія легені через торакоскопія; 7 - відкрита біопсія легені.
При локальних процесах біопсію проводять із зони рентгенологічно визначається патології, при дифузних або дисемінованих процесах - з найбільш зміненої зони.
Бронхоскоп проводять в потрібну зону «до упору», а потім трохи витягують його і висувають щипці. На висоті вдиху їх проводять можливо глибше, трохи долаючи легке опір. У 3-4 см від грудної стінки щипці розкривають і на видиху замикають бранши. Зазвичай такими прийомами вдається отримати 2-3 шматочки легеневої тканини, що досить для гістологічного дослідження.
Ускладнень, як правило, не буває, невелике кровохаркання не представляє небезпеки. В поодиноких випадках при пошкодженнях вісцеральної плеври може виникнути пневмоторакс.
Трансторакальна голкові біопсія. Одним з поширених способів отримання матеріалу для гістологічного і цитологічного досліджень з плеври і легкого є біопсія з допомогою голки і шприца - голкові біопсія. Її застосовують при ураженнях зовнішніх відділів легкого, якщо трансбронхиальная біопсія виявилася невдалою або з будь-яких причин небажана.
Протипоказаннями до голкові біопсії є патологія системи згортання крові, емфізема, ураження єдиного легкого.
При голкові біопсії використовують або звичайні тонкі голки (аспіраційна біопсія), або спеціальні, більш товсті голки (трепанационного біопсія). Такі голки мають різні конструктивні особливості і дозволяють отримати шматочки плеври або легкого, придатні не тільки для цитологічного, але і для гістологічного досліджень.
Дослідження проводять під місцевою анестезією в горизонтальному положенні хворого на столі рентгенівського апарату або комп'ютерного томографа. Місце проколу грудної стінки вибирають так, щоб воно знаходилося на найкоротшій відстані від мети пункції. Положення голки контролюють рентгенотелевіденія або комп'ютерною томографією. Остання методика технологічно складніше і вимагає більше часу, але дозволяє значно збільшити точність попадання кінця голки в об'єкт.
Після забору матеріалу в голку терміново готують препарат і проводять цитологічне дослідження. У разі необхідності паркан можна повторити.
Верифікація діагнозу за допомогою трансторакальной голкові біопсії досягається в 80-90% випадків. Вона вище при злоякісних пухлинах, нижче - при запальних захворюваннях легенів.
Можливими ускладненнями біопсії можуть бути кровотеча, спонтанний пневмоторакс, розвиток імплантаційні метастазів пухлини по ходу пункційного каналу.
Відкрита біопсія. Так називають отримання біоптату легені, плеври або лімфатичних вузлів шляхом операції - розтину грудної порожнини. В основному відкриту біопсію застосовують при дифузних і дисемінованих захворюваннях легенів, а також у разі відсутності результатів при інших видах біопсії.
Біопсію проводять під наркозом з невеликого міжреберних розрізу або після медіастинотомія.
Основна перевага відкритої біопсії - можливість отримання великих біоптатів з одного або декількох місць.
Ускладненнями відкритої біопсії можуть бути пневмоторакс, гемоторакс, а у важких хворих - дихальна недостатність.
Прескаленних біопсія. Прескаленних (трансцервікальну) біопсія полягає в хірургічному видаленні клітковини і лімфатичних вузлів, розташованих на передній поверхні передній сходовому м'язи.
Операцію проводять під місцевою анестезією. Біоптат отримують через розріз завдовжки 4-6 см, проведений над ключицею і паралельно їй. При пальпованих лімфатичних вузлах прескаленних біопсія високоінформативними.
У разі, коли лімфатичні вузли не пальпуються, інформативність прескаленних біопсії значно поступається медіастіноскопії.
Медіастіноскопії з біопсією. Дослідження представляє діагностичну операцію з використанням ендоскопа. Операцію виконують під наркозом.
Роблять невеликий розріз над яремної вирізкою грудини, вздовж трахеї до її біфуркації поділяють тканини. Після цього під контролем медіастіноскопії виробляють пункцію, викусиваніе і видалення клітковини, паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів.
Ускладненнями медіастіноскопії можуть бути кровотеча, пневмоторакс, ушкодження поворотного нерва.
Запропоновано методику розширеної медіастіноскопії: з переднього середостіння медіастіноскопії і спеціальними інструментами проникають в область коренів легень, навмисно перфорируют медіастинальної плевру і входять в плевральну порожнину. В результаті для біопсії виявляються доступними глибоко розташовані лімфатичні вузли, легені, плевра.
Плевральна пункція і біопсія пункції плеври. Перед плевральної пункції необхідно физикальное і Багатоплощинний рентгенологічне обстеження хворого для уточнення наявності і локалізації рідини і газу в плевральній порожнині.
Зазвичай пункцію виробляють в положенні хворого сидячи. Плече на стороні пункції відводять вгору і вперед для розширення міжреберних проміжків.
Хворим з рубцевими змінами плеври і легенів, у яких при пораненні вен можлива повітряна емболія, пункцію безпечніше робити в положенні хворого лежачи на столі з опущеним головним кінцем.
Під місцевою анестезією роблять прокол в сьомому чи восьмому межреберье між середньою пахвовій і лопатки лініями. Користуються досить товстою голкою. Її просувають по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження судин і нерва, які проходять уздовж нижнього краю. Голка повинна бути з'єднана зі шприцом за допомогою крана, пластмасовою або гумовою трубки. При відсмоктуванні рідини перед тим, як виймати шприца кран закривають або накладають затиск на трубку.
Це роблять для того, щоб повітря не потрапив в плевральну порожнину. Велика кількість рідини з плевральної порожнини слід видаляти повільно щоб уникнути швидкого зміщення органів середостіння.
У складних і нетипових ситуаціях плевральну пункцію можна проводити під контролем рентгенотелевіденія, комп'ютерної томографії або ультразвукового сканування.
Ускладненнями плевральної пункції можуть бути внутрішньоплеврально кровотечі, повітряна емболія судин головного мозку, прокол легені, шлунка. Профілактика ускладнень полягає в ретельному визначенні місця пункції і напрямки голки, в суворому дотриманні методики.
З рідини, одержуваної під час пункції, в стерильні пробірки відбирають проби для лабораторного дослідження. Визначають відносну щільність рідини, клітинний склад, кількість білка і глюкози.
Пункційну біопсію плеври виробляють спеціальною голкою під контролем рентгеноскопії. Біопсію виконують при наявності ексудату і в разі, якщо плевральна порожнина заращена. Зазвичай отримують два биоптата плеври, які досліджують гістологічно і на наявність МБТ.
Пункційна біопсія периферичних лімфатичних вузлів. Може бути аспіраційної і трепанаційної. Для аспірації тканини лімфатичного вузла використовують звичайний шприц з добре притертими поршнем і голкою. Після проколу лімфатичного вузла роблять 2-3 аспірації (кожен раз роз'єднуючи шприц і голку). Перед витяганням голки з вузла шприц необхідно зняти з голки, щоб не було засмоктування матеріалу в шприц.
За допомогою шприца отриманий матеріал беруть із голки на предметне скло і потім піддають відповідній обробці. Проводять цитологічне та мікробіологічне дослідження біоптату.
Трепанационного біопсію проводять спеціальною голкою, що дозволяє отримати шматочок тканини лімфатичного вузла для гістологічного дослідження. Інформативність трепанаційної біопсії більш висока, ніж аспіраційної.