біліарний сладж
Тобто Полуніна
Ключові слова: біліарний сладж, сфінктер Одді, литогенность жовчі, Резалют Про.
Полуніна Тетяна Євгенівна - д.м.н. професор МДМСУ ім. А.І.Евдокімова
Biliary sludge. Algorithms of diagnostics, treatment regimens
The paper is dedicated to new pathology called biliary sludge, which was described with novel imaging techniques. This condition develops due to accumulation of cholesterol crystals, pigment crystals, and calcium salts in the biliary tract and gallbladder. The paper discusses etiology, clinical manifestations and treatment of biliary sludge.
Keywords: biliary sludge, sphincter of Oddi, bile lithogenicity, Rezalut pro.
У зв'язку з впровадженням в клінічну практику ультразвукових методів візуалізації з'явилася нова нозологічна форма захворювань гепатобіліарного тракту - «біліарний сладж». Біліарний сладж (від латинського «biliaris» - жовчний і англійського «sludge» - бруд, твань, крижана каша, мул, суспензія) - це скупчення кристалів холестерину, пігментних кристалів і солей кальцію в одному освіті, що виникає в жовчовивідних шляхах і жовчному міхурі ( рис. 1). Біліарний сладж (БС) виникає в тому випадку, якщо є застій жовчі, саме застій створює умови для його утворення.
Аналіз численних досліджень показує, що частота виявлення біліарного сладжа в різних популяціях коливається в широких межах і становить [4, 10]:
- в загальній популяції серед осіб, які не страждають на ЖКХ - 1,7-4%;
- серед осіб, що пред'являють скарги з боку органів травлення - 7-8%;
- серед осіб, що пред'являють скарги, характерні для диспепсії біліарного типу - 24,4-55%.
Найбільш часто біліарний сладж виявляється у осіб з біліарної патологією.
У лікарському середовищі існує неоднозначність поглядів на клінічне значення БС. Існує дві точки зору на прогноз БС. З одного боку, видається, що це транзиторне стан, яке не потребує лікування, з іншого - це початкова стадія жовчно-кам'яної хвороби (ЖКХ), що характеризується підвищенням литогенности жовчі і зниженням скорочувальної здатності жовчного міхура.
Існує кілька класифікацій цього захворювання, заснованих на етіології, сонографічної картині і хімічний склад сладжа.
Класифікація Sporea Loan з урахуванням генезу БС [11]:
1. Первинний БС (не виявлено ні одну з таких станів).
2. Вторинний БС:
- після ударно-хвильової літотрипсії з приводу жовчних конкрементів;
- при ЖКХ;
- при вагітності;
- при цирозі печінки;
- при механічної жовтяниці;
- при водянці жовчного міхура;
- при тривалому парентеральному харчуванні;
- при цукровому діабеті (неалкогольний жирової хвороби печінки);
- при серповидно-клітинної анемії;
- після прийому цефтриаксону.
Класифікація біліарного сладжа [5]
1. мікролітіаз (дрібні, до 4-5 мм, гіперехогенние включення без акустичної тіні, виявив-
ється при зміні положення тіла хворого).
2. Згустки замазкообразной жовчі.
3. Поєднання мікролітіаз з густою жовчю.
Склад біліарного сладжа:
1. Кристали холестерину в композиції з муцином.
2. Переважання в складі солей кальцію.
3. Переважна більшість білірубінсодержащіх пігментів.
- еховзвесь - початкові прояви сладжа;
- біліарние сладж-згустки;
- особливі форми (мікрохолелітіаз, холестеринові поліпи жовчного міхура, замазкообразная жовч при «відключеному» жовчному міхурі).
2. Станом скорочувальної функції жовчного міхура (оціненої при динамічної сцинтиграфії): із збереженою скорочувальної функцією; зі зниженою скорочувальної функцією; відключений жовчний міхур.
3. За поєднанню з холелітіазом: без конкрементів в жовчному міхурі; з конкрементами в жовчному міхурі.
У формуванні БС виділяють кілька етапів [3]:
• перенасичення жовчі ХС;
• порушення динамічної рівноваги між про- і антінуклеірующімі факторами;
• нуклеація і преципитация кристалів ХС;
• агрегація кристалів в мікроліти і їх подальше зростання.
Рання діагностика і лікування патології БС має велике клінічне значення через можливість трансформації БС в хронічний холецистит і жовчнокам'яну хворобу.
Інструментальне обстеження:
- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози;
- фракційне хроматичної дуоденальне зондування з мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі;
- перорально і внутрішньовенна холецистографія;
- сцинтиграфія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів;
- чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) - за допомогою голки Хіба під контролем УЗД голка пунктує жовчний протік і потім вводиться водорозчинний контраст; ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з манометром СО - дозволяє виявити холедохолітіаз, стриктури СО, первинний склерозуючий холангіт;
- комп'ютерна томографія - для діагностики пухлин жовчного міхура, метастазів.
Функціональні розлади біліарного тракту, які призводять до формування БС:
- первинні дискінезії, що зумовлюють порушення відтоку жовчі і / або панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку при відсутності органічних перешкод;
- дисфункція жовчного міхура;
- дисфункція сфінктера Одді;
- вторинні дискінезії біліарного тракту, що поєднуються з органічними змінами жовчного міхура і сфінктера Одді.
Алгоритм діагностики хворого при дисфункції жовчного міхура, предствавлен на рис. 2. Алгоритм являє собою цілеспрямовані дії лікаря по виявленню патології ЖП і призначенням відповідного лікування або додаткових обстежень.
Дисфункція сфінктера Одді
Гладкі кругові м'язи, що оточують закінчення загальної жовчної протоки (сфінктер холедоха) і головного протока підшлункової залози (сфінктер підшлункової залози), і оберігають їх на рівні Фатерова соска, називаються сфинктером Одді (рис. 3).
Дисфункція СО характеризується частковим порушенням прохідності проток на рівні сфінктера і може мати як органічну (структурну), так і функціональну природу (порушення рухової активності, тонусу сфінктера холедоха і / або панкреатичної протоки). Клінічно дисфункція СО проявляється порушенням відтоку жовчі і панкреатичного соку.
Стеноз СО є аномалією з частковим або повним звуженням сфінктера Одді внаслідок хронічного запалення і фіброзу (рис. 4). Основними умовами розвитку стенозу є: холедохолітіаз, панкреатит, травматичні хірургічні втручання черевної порожнини, неспецифічні запальні захворювання кишечника і рідко, юкстапапіллярной дивертикул дванадцятипалої кишки.
Дисфункція СО може привести до жовчним колік. До однієї третини хворих з незрозумілою жовчної колькою, особливо після холецистектомії, з не зміненими позапечінковими біліарним протоками і протоками підшлункової залози, мають манометрические доведені дисфункції СО. Цей тип дисфункції викликаний реакцією холецистокініну, що приводить до підвищення базального тиску або збільшення амплітуди і частоти переймів.
В основі гіпертонії СО найчастіше лежать психогенні впливу (стреси, емоційні перенапруги), що реалізуються через підвищення тонусу блукаючого нерва. Алгоритм діагностики дисфункції СО представлений на рис. 5.
Клінічні прояви дисфункції СО:
· Епізоди вираженої стійкої болю. Локалізованої в епігастрії та правому верхньому квадранті живота;
· Больові епізоди, що тривають більше 20 хв, що чергуються з безболевого інтервалом;
· Повторювані напади протягом 3 і більше місяців;
· Стійкість больового синдрому, що порушує трудову діяльність;
· Біль може поєднуватися з наступними ознаками: початок після прийому їжі, поява в нічні години, присутність нудоти і / або блювання;
· Відсутність даних про структурні зміни органів.
Лабораторно-інструментальні ознаки дисфункції СО:
-зміна рівня печінкових і / або панкреатичних ферментів (2-кратне перевищення нормального рівня АСТ і / або -щелочной фосфатази принаймні при 2-кратних дослідженнях);
-уповільнення виведення контрастної речовини з холедоха при ЕРХПГ (> 45 хв);
-розширення холедоха (> 12мм) або головного панкреатичного протоку.
В даний час найбільш достовірним методом вивчення функції СО є ендоскопічна манометр СО. При цьому можливо роздільне канюлірованіе холедоха і Вірсунгова протоки з проведенням манометр їх сфінктерів, що дозволяє виділити переважно біліарний або панкреатичний тип розладів, а також встановити етіологію рецидивуючих панкреатитів у хворих, які перенесли холецистектомію і папілотомію. Ознаками дисфункції СО є: підвищення базального тиску в просвіті сфінктерів (вище 30-40 мм рт. Ст.), Підвищення амплітуди і частоти фазових скорочень (тахіоддія); збільшення частоти ретроградних скорочень.
Слід враховувати, що тривало існуючі функціональні розлади в жовчовивідної системі можуть призводити в подальшому до гіпокінезії жовчного міхура з застоєм жовчі, порушення її колоїдної стабільності, утворення БС і формування жовчних каменів. Крім того, застій жовчі на тлі дисфункції СО жовчного міхура може сприяти приєднанню інфекції, тобто сприяє виникненню холециститу. Наступним важливим моментом є схильність до синдрому холестазу. Так, довгостроково існуючий спазм СО може призводити до проявів холестазу, вторинного ураження печінки (холестатичний гепатит, вторинний біліарний цироз).
Підвищення литогенности жовчі найчастіше обумовлено порушенням співвідношення холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів. При наявності надлишку холестерину жовч не може підтримуватися в солюбілізірованних стані, а значить, осідає у вигляді кристалів моногідрату холестерину, створюючи основу для формування БС. При збереженої скоротливої активності жовчного міхура, агломерованих частки евакуюються в дванадцятипалу кишку через сфінктер Одді (див. Рис. 3). Таким чином, персистенція БС можлива лише в умовах біліарної дисфункції за гіпокінетичним типом [6].
Лікування біліарного сладжа
Показанням до проведення курсів консервативної терапії при БС, навіть не супроводжується клінічною симптоматикою, є стійке його виявлення, за даними УЗД, на протязі 3 місяців [4].
Залежно від особливостей клінічного перебігу біліарного сладжа визначається і тактика ведення хворих [8]:
I - які не потребують лікування, так як усунення етіологічного фактора призводить до регресу БС.
II - потребують терапевтичному лікуванні, бо без відповідного лікування БС трансформується в жовчні камені з залученням до патологічного процесу інших органів і систем.
III - потребують хірургічному лікуванні, без якого можливі ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання, з високим ризиком гнійних ускладнень і летальності.
Однак вибір тактики ведення і лікування при БС повинен виходити не тільки з особливостей клінічного перебігу, а й діагностованих за допомогою УЗД варіантів біліарного сладжа. При БС у вигляді суспензії гіперехогенних частинок (мікроліти) хірургічне втручання не доцільно. Виняток можуть становити лише випадки, коли внаслідок тривалої персистенції БС формуються стриктура термінального відділу загальної жовчної протоки або стенозуючий папіліт, що утрудняють відтік жовчі. Згустки замазкообразной жовчі можуть викликати закупорку жовчних проток в найбільш вузьких місцях. Такими є міхуровопротока і дистальні відділи загальної жовчної протоки.
Для отримання максимального клінічного ефекту патогенетична терапія при БС повинна впливати на наступні основні ланки біліарного літогенезу [3]:
• супроводжуватися зменшенням синтезу ХС в гепатоците;
• стимулювати синтез первинних жовчних кислот;
• підвищувати екскрецію ХС з жовчю;
• відновлювати скоротливу функцію жовчного міхура;
• усувати гіпертонус сфінктера Одді;
• зменшувати всмоктування ХС в кишечнику;
• сприяти відновленню кишкового транзиту.
Для поліпшення відтоку жовчі традиційно застосовуються жовчогінні препарати і, зокрема, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).
Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичних болів, поліпшення желчеоттока призначають симптоматичну терапію мебеверином. При наявності рефлюксу жовчі в шлунок рекомендуються антацидні препарати. Узагальнена схема терапії БС представлена на рис. 6.
Препарат Резалют Про стабілізують фізико-хімічні властивості жовчі [1]. Препарат нормалізує ліпідний обмін, знижуючи рівень холестерину шляхом підвищення освіти його ефірів і лінолевої кислоти.
В даний час тривають післяреєстраційного дослідження з оцінки ефективності Резалют Про у пацієнтів із захворюваннями гепатобіліарної і серцево-судинної системи для отримання доказової бази за дією на ліпідний профіль.
Таким чином, найбільш оптимальною схемою в лікуванні біліарного сладжа у вигляді суспензії гіперехогенних частинок є поєднання препаратів Резалют Про і мебеверина. Застосована схема лікування дозволяє усунути явища дисхолии і порушення моторики біліарного тракту, зменшує терміни лікування.