Бактеріальні інфекції шкіри 3

Піодермії - фактори ризику і етіологія. Результати проведених досліджень.

Е.В.Дворянкова, І.М.Соркіна, Н.В.Каратаева, І.М.Корсунская
Центр теоретіческіхпроблемфізіко-хімічної фармакології РАН; Міська клінічна больніца№14 ім. В.Г.Короленка

Бактеріальні ураження шкіри представляють собою групу захворювань, що найчастіше зустрічаються в дерматологічній практиці і формуються під впливом ряду збудників. Крім того, гнійничкові захворювання шкіри займають до 40% в структурі хірургічної патології.

Частота народження гнійничкових захворювань шкіри в клінічній практиці пов'язана з високою поширеністю їх збудників: стафілококів, стрептококів, пневмококів, протея, синьогнійної та кишеч ної паличок. Крім цього, на виникнення тієї чи іншої форми піодермітів впливають ряд екзогенних і ендогенних факторів.

Для розвитку гнійничкових захворювань на шкірі необхідна реалізація деяких умов:
• наявність контакту з вірулентними збудниками;
• наявність вхідних воріт або сприятливих умов для впровадження збудника;
• патологічні соматичні зміни;
• захворювання, пов'язані зі зміною кількості і хімічного складу шкірного сала.

Крім цього тривалий і нераціональне використання антибактеріальних, кортикостероїдних, цитостатичних, імуносупресивних лікарських препаратів як всередину, так і зовнішньо, вікові особливості (дитячий, дитячий, старечий вік) також є сприятливими факторами для розвитку піодермій. Деякі фізіологічні вікові особливості сприяють захворюванню піодермія. Пухкий, з відносно тонким роговим шаром епітелій дітей і незріла імунна система сприяють легкому проникненню і розмноженню на шкірі хвороботворних мікроорганізмів. У літніх суб'єктів, навпаки, атрофічні явища в шкірі, а також відносна фізіологічна імуносупресія призводять до виникнення гнійничкових захворювань.

Таким чином, фактори ризику виникнення піодермій і їх рецидивів у дорослих можна умовно розділити на ендогенні і екзогенні.

До екзогенних факторів належать порушення цілісності епідермісу (мікротравми, мацерація), забруднення шкіри, підвищене потовиділення, себорейному стан шкіри, пов'язане зі зміною складу і бактерицидності шкірного сала, зміщення pH шкіри в лужну сторону, переохолодження, перегрівання.

До ендогенних факторів відносяться різні ендокринопатії, і перш за все порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет), порушення специфічного і неспецифічного імунітету, гипогаммаглобулинемия, недостатнє надходження білків в організм, наявність важких соматичних захворювань, хвороби центральної і періфіріческой нервової системи, загальна перевтома, гіповітаміноз, хронічні інтоксикації, наявність персистуючих вогнищ стафілококової інфекції в різних органах і тканинах.

Стафілококи і стрептококи є найбільш поширеними мікроорганізмами, що викликають розвиток гнійничкових захворювань на шкірі. Так, Staphylococcus aureus був виявлений на клітинах ссавців всіх типів. В епітелії шкіри S. aureus добре взаємодіє з диференційованими кератиноцитами, при цьому була визначена його тропність до кератиноцитам хворих на атопічний дерматит [2].

Наявність запалення на шкірі, її конституційно опосередкована виражена сухість, порушення місцевого і системного імунітету, розчухи на тлі сверблячки, що є також одним з провідних симптомів захворювання, призводять до порушення цілісності та інфікування шкіри.

За етіологічним ознакою піодермії поділяють на стафілококові (стафилодермии) і стрептококові (стрептодермії), а також атипові піодермії.

Піодермії можуть бути первинними, що виникли на незміненій шкірі, і вторинними, які ускладнюють перебіг різних дерматозів (атопічного дерматиту, хронічної екземи, хвороби Дарині, корости та ін.). Також піодермії поділяють на поверхневі і глибокі форми, в основі даного розподілу лежить здатність формувати після себе рубці.

Стафілококи вражають переважно придатки шкіри і викликають гнійно-ексудативну запальну реакцію з утворенням фолікулярної пустули, а стрептококи вражають шкіру, не проникаючи в її придатки, і викликають серозно-ексудативну запальну реакцію з утворенням поверхневого в'ялого міхура - фліктени.

До стафілококовим піодерміям традиційно відносять остиофолликулит, фолікуліти і періфоллікуліти, сикоз, фурункул, гідроаденіт, карбункул. А також стафилодермии дитячого віку (везикулопустулез, стафілококова пухирчатка новонароджених, множинні абсцеси Фингера, синдром стафілококової обпаленої шкіри).

Улюбленою локалізацією стрептококкового поразки є шкіра навколо природних отворів, тому у пацієнтів (частіше дітей і підлітків), що мають звичку облизувати губи (сухі губи при атопічний дерматит, актініческого хейліт, хронічній екземі і т.д.), а також у осіб, що сплять з відкритим ротом, з якого витікає слина, відбувається надмірне зволоження кутів рота, що сприяє розвитку щелевидная імпетиго (заїди).

Діагностика не становить труднощів, і діагноз встановлюється на підставі клінічної картини. При гостро виникли поверхневих формах звичайно не потрібно мікробіологічного дослідження, але при часто рецидивуючих формах, при хронічних піодерміях таке дослідження провести необхідно, також необхідно визначити чутливість флори до призначуваних раніше препаратів.

При поширених поверхневих і глибоких формах піодермії потрібно призначення системної антибактеріальної терапії.

Найбільш часто призначаються антибіотики, що призводить до виникнення резистентності мікрофлори, тому при часто рецидивуючому процесі необхідно досліджувати флору для визначення чутливості до різних антибіотиків.

Фузідовая кислота володіє видатними здібностями до пенетрації як через здорову, так і через пошкоджену шкіру людини. Як було продемонстровано в ранніх дослідженнях A.Vickers, С.Knights і співавт. рівень її пенетрації через шкіру подібний до рівня пенетрации топічних стероїдів. Пізніше дослідження G.Stuttgen і E.Bauer продемонструвало, що фузідовая кислота і у вигляді мазі, і у вигляді крему проникає через здорову шкіру і що в пошкодженій шкірі як мазь, так і крем створюють антимікробні концентрації в дермі. Це робить її придатною для лікування глибоких інфекцій, таких як паронихия і фурункульоз.

Проводилось 2 дослідження, в яких порівнювали крем і мазь фузідовой кислоти. У дослідженні, про ведення H.Pakrooh, ці дві лікарські форми застосовувалися у 101 пацієнта з SSTI (Skin and Soft Tissue Infection), особливо при абсцесах / фурункулах, паронихии і інфікованих ранах. Кожен препарат застосовувався 2-3 рази на день або 1 раз на день щодня (при накладанні пов'язок). Золотистий стафілокок був самим часто виявленим патогенном. Обидва препарати були ефективні в лікуванні, середній термін лікування був схожим: 7,7 дня для мазі і 7,9 дня для крему. Обидва препарати добре переносилися і не викликали місцевих реакцій.

Найбільш велике багатоцентрове дослідження провели R.Baldwin і R.Cranfield. До нього увійшли 487 пацієнтів з шкірними інфекціями (абсцеси / фурункули, імпетиго, пароніхія, рани і опіки), обидві ці лікарські форми (крем і мазь) застосовувалися 3 рази в день або 1 раз в день (при перев'язках). Відмінні або хороші результати лікування спостерігалися приблизно у 90% пацієнтів, із середнім періодом лікування: 7,1 дня при застосуванні мазі і 7,7 дня при використанні крему. Обидва препарати добре переносилися: тільки у одного пацієнта відзначалася помірна шкірна реакція на мазь, яка не була достатнім приводом для припинення лікування. Подальше лікування кремом фузідовой кислоти не викликало небажаних реакцій. Подальші дослідження з використанням крему або мазі з фузідовой кислотою продемонстрували швидке і ефективне лікування від SSTI. Дослідження проводилися, головним чином, при шкірних інфекціях, таких як імпетиго, абсцеси, фолікуліти, пароніхія, і включали кілька випадків інфікування ран і інших вторинних інфекцій; і продемонстрували відсоток вилікування між 86 і 100% з тривалістю лікування або середнім періодом лікування, варіює між 4 і 7,1 дня. Несприятливі реакції зустрічалися рідко, в основному у вигляді почервоніння в області застосування.

Дослідження H.Pakrooh перевіряло клінічну ефективність щоденного місцевого застосування мазі фузідовой кислоти 1 раз в день в порівнянні з трьома оральними антибіотиками протягом 5 днів: 150 мг клиндамицин, 250 мг флюклоксацілліна або 250 мг еритроміцину 4 рази на день щодня плюс плацебо мазь. У дослідження були включені 90 пацієнтів з SSTI. Середній час лікування у пацієнтів, що приймали оральні антибіотики, порівнювався з середнім часом лікування у пацієнтів, які використовували фузідовая мазь. Було показано, що при застосуванні фузідовой мазі час лікування настає значно швидше в порівнянні з оральними антибіотиками (7,1 дня проти 9,7 дня, p<0,0002). Также у участников исследования, применявших фузидовую мазь, не отмечалось негативных реакций в отличие от участников, принимавших оральные антибиотики, у которых наблюдались нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Подвійне сліпе порівняльне дослідження Зельвельдера порівнювало ефекти фузідовой мазі + плацебо-амоксициліну, плацебо фузідовой мазі + амоксицилін, або фузідовой мазі + амоксицилін у 90 пацієнтів при лікуванні фурункулів, карбункулів, імпетиго і інфікованих ран. Фузідовая мазь була ефективнішою амоксициліну, не спостерігалося клінічного поліпшення при комбінованої терапії. Фузідовая мазь не тільки ефективніше мупіроціновой мазі, але і більш приємна, на думку пацієнта, для хворого. У дослідженні P.Morley і L.Munot були рандомізовані 354 пацієнта з первинними і вторинними шкірними інфекціями, кожен медикамент застосовувався 3 рази в день протягом 7 днів. Між двома препаратами не було відмінностей в результаті первинних і вторинних інфекцій. Однак негативні реакції зустрічалися у 1,0% пацієнтів в групі з фузідовой маззю в порівнянні з 7,4% у використали мупіроцин. Дослідження C.Langdon і K.Mohapatra показало подібні результати при порівнянні фузидин-крему і мупіроціновой мазі.

Препарат Фуцідін наноситься на уражені ділянки шкіри 2-3 рази на добу протягом 7 днів, при хронічному процесі або рецидивуючому перебігу пиодермий необхідно подовжувати курс терапії.

Фуцідін крем і мазь не мають вікових протипоказань, що є актуальним в дитячій практиці.

Проведені закордонними вченими дослідження ефективності та безпеки застосування фузідовой кислоти довели, що вона показує високі результати в лікуванні шкірних інфекцій, особливо спричинених золотистим стафілококом [3-6].

При порівнянні механізмів дії топічних антибіотиків (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, кліндаміцин, гентаміцин, стрептоміцин, неоміцин, окситетрациклін, доксициклін, міноціклін), найбільш часто застосовуються в терапії шкірних інфекцій, було виявлено явну перевагу крему і мазі з фузідовой кислотою.

Проведене нами дослідження чутливості флори з осередків ураження при піодермії, акне, бактеріальних ускладненнях при атопічний дерматит, екземі показало, що приблизно в 1/3 випадків флора резистентна до таких часто вживаних антибіотиків, як лінкоміцин, еритроміцин, кліндаміцин (див. Таблицю), тоді як до Фуцідіну чутливість була досить висока.

Як приклад наводимо історію хвороби пацієнта К. 18 років. Після травми під час гоління на шкірі обличчя з'явилися папули-пустульозні висипання, ерозії, покриті жовтуватими корками. При посіві виділені: S. epidermidis, S. aureus, P. inconstans, нечутливі до наступних антибіотиків: еритроміцину, тетрацикліну, лінкоміцину. Був призначений Фуцідін крем, через 7 днів висипання розв'язалися, залишивши неяскраву гиперпигментацию.

Таким чином, раціональне і своєчасне використання топічних засобів, що мають в складі фузидин, дозволяє швидко домогтися позитивної динаміки протягом бактеріальних уражень шкіри.

Список використаної літератури