Аускультація серця точки вислуховування

1 Історія аускультації

Рене Лаеннек - вперше запропонував метод аускультації

На сьогоднішній день складно уявити, що ще в 19-м столітті серце слухали безпосередньо вухом. Переворот в історії діагностики серцево-судинних захворювань зробив Рене Лаеннек, якого відвідала думка згорнути нотний лист в трубку. Приклавши новоспечену конструкцію до грудної клітки молодий пацієнтки, Рене Лаеннек був приємно здивований результатами своєї роботи. Серцеві тони були чутні набагато краще.

З цього часу почав свій відлік метод аускультації серця. Нотний листочок змінив однотрубний стетоскоп, поступово міняючи свою форму. Потім Петром Миколайовичем Коротковим було винайдено фонендоскоп, що дозволяє диференціювати шуми, які мають високу частоту. На сьогоднішній день легко доступні комбіновані Стетофонендоскопи, що дозволяють більш точно оцінювати роботу серцево-судинної системи.

2 Пристрій стетофонендоскопа

Двоголовий неонатальний стетофонендоскоп

Перш, ніж перейти до теми точок вислуховування, доречно було б звернутися до пристрою стетоскопа і фонендоскопа. Останнім часом найбільш часто зустрічається поєднана версія - стетофонендоскоп. Такий варіант дуже зручний і більш інформативний в оцінці роботи серцево-судинної системи. Стетоскоп складається з головки, що нагадує дзвін, трубки і наконечників (олив). Фонендоскоп забезпечений ще мембраною, також має трубки і оливи.

Стетоскоп при аускультації допомагає вислуховувати шуми низьких частот. Фонендоскоп дозволяє оцінювати високочастотні шуми, так як вбудована мембрана знижує чутність звуків низьких частот. Стетоскоп зручний для прослуховування легких і судин, фонендоскоп використовується для аускультації серця. Однак, в кожному конкретному випадку фахівець, проводячи аускультацію, віддає перевагу стетоскопу або фонендоскоп.

3 Правила аускультації

Лікар слухає биття серця фонендоскопом

Підготовка до аускультації не менш важлива, ніж сам процес. Ми знаємо, що опинившись в темній кімнаті, ми не відразу починаємо розрізняти знаходяться тут предмети. Точно так само і наш слух вимагає адаптації. Це дуже важливий момент, який дозволяє фахівцеві не пропустити можливі ознаки хвороби. Отже, звернемо увагу на наступні правила підготовки до аускультації серця.

1. У приміщенні повинно бути тепло, так як для проведення аускультації необхідно звільнити від одягу тулуб вище пояса.
2. У приміщенні необхідно постаратися виключити сторонні звуки, які можуть перешкодити фахівця в проведенні аускультації.
3. У момент здійснення вислуховування серця головка стетоскопа або фонендоскопа повинна щільно прилягати до поверхні грудної клітини пацієнта.
4. Оцінювати роботу серця за допомогою аускультації рекомендується в різні фази дихального циклу, щоб виключити побічний вплив дихальних шумів. Тому пацієнту доведеться при необхідності зробити вдих і видих, а також затримати дихання.
5. При виявленні шуму в певній точці може бути проведена аускультація над усією серцевої областю. При пороках клапанів шуми серця мають властивість поширюватися по ходу руху крові. Тому крім області серця можуть бути вислухана і вся поверхня грудної клітини, межлопаточное простір, область сонних артерій на шиї.

4 Точки вислуховування серцево-судинної системи

Порядок вислуховування серця

Перш ніж прикласти стетоскоп або фонендоскоп до поверхні грудної клітини пацієнта, необхідно знати точки вислуховування клапанів серця. Ці точки вислуховування серця не збігаються з їх анатомічної проекцією, про що важливо пам'ятати. Аускультація серця повинна проводитися в порядку убування ураження клапанів серця. Для простоти запам'ятовування черговості точок вислуховування серця можна подумки намалювати вісімку, сполучаючи точки в правильному порядку.

1. Вислуховування мітрального клапана проводиться на верхівці серця.
2. Аортальний клапан вислуховується в другому міжреберному проміжку справа від грудини.
3. Клапан легеневого стовбура вислуховується в другому міжреберному проміжку зліва від краю грудини.
4. Місцем вислуховування тристулкового клапана є підстава мечоподібного відростка грудини.
5. Існує і п'ята точка аускультації - точка Боткіна-Ерба. Аускультація серця в цій точці допомагає виявити недостатність клапана аорти.

5 Тони серця в нормі

У медицині під тоном розуміють результат роботи клапанів, камер серця і судин. Місцем вислуховування першого тону є верхівка серця і підстава мечоподібного відростка. Другий тон вислуховується в другому міжребер'ї справа і зліва від грудини. У нормі гучність другого тону як справа, так і зліва від краю грудини повинна бути однаковою. При вислуховуванні першого тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка грудини гучність його вище в порівнянні з першим тоном. У молодих і здорових пацієнтів можуть прослуховуватися фізіологічні 3-й і 4-й тони. Відмінністю їх від патологічних є вислуховування на тлі першого і другого тонів. Подібне явище можна пояснити хорошим тонусом і еластичністю м'язової стінки камер серця у молодих осіб.

6 Послаблення і посилення тонів серця

Причини ослаблення серцевих тонів

При проведенні аускультації перший і другий тони можуть як слабшати, так і посилюватися. До цього можуть приводити пов'язані і не пов'язані з серцем причини. Ослаблення першого і другого тонів може спостерігатися при збільшенні товщини підшкірно-жирової клітковини в області грудної клітини, у осіб з розвиненою мускулатурою верхнього плечового пояса, при ексудативних плевритах, запаленні серцевого м'яза, інфаркті міокарда, кардіосклероз, міокардіодистрофії, перикардиті і ін. Посилення обох тонів спостерігається у осіб астенічного статури, при наявності в легенях воздухосодержащей порожнини, анемії, тахікардії, емоційному перенапруженні, підвищеній функції щитовидної залози, при фізичному нагрів зке і т.д.

Ряд захворювань і синдромів може грати свою роль у зміні звучності одного з тонів, що дуже важливо враховувати в процесі діагностики. Посиленим перший тон може бути при тахікардії, стенозі мітрального клапана, екстрасистолії, підвищеній функції щитовидної залози, склеротичних процесах в легеневій тканині і ін. Ослаблений перший тон може бути викликаний недостатністю мітрального клапана, аортального або інших клапанів серця, інфарктом міокарда, запаленням серцевого м'яза, стенозом гирла аорти, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка.

Коли мова йде про другий, то його посилення (акцент) визначається виходячи з порівняння його гучності надаортою і легеневим стовбуром. Акцент II тону на аорті у дорослих людей може вислуховуватися при артеріальній гіпертензії, а також при атеросклеротичному зміні аортального клапана. Акцент або посилення II тону над легеневим стовбуром може вислуховуватися при стенозі мітрального клапана, розростанні в легенях сполучної тканини, емфіземи (підвищення легкості легеневої тканини). Ослаблення другого тону може бути викликано гіпотонією, недостатністю аортального клапана, клапана легеневої артерії, стеноз клапанів.

7 Розщеплення тонів серця

Блокада правої ніжки пучка Гіса

Асинхронна робота клапанів може призводити до того, що вслухається розщеплені і роздвоєні тони серця. Роздвоєні тони вислуховуються як два окремих коротких звуки. Фізіологічна розщеплення може вислуховуватися у молодих людей і пов'язано з фазами вдиху і видиху. Патологічний розщеплення або роздвоєння тонів може спостерігатися при блокаді ніжок пучка Гіса (I тон), підвищенні тиску в аорті і легеневої артерії.

8 Додаткові тони серця

Крім основних тонів серця, можуть прослуховуватися та додаткові тони серця. Прикладами додаткових тонів можуть бути «ритм галопу», «ритм перепела», перикард-тон, систолічний щиголь і ін. Причинами додаткових тонів можуть бути пролапс мітрального клапана, серцева недостатність, зрощення листків перикарда, інфаркт міокарда, міокардит, стеноз мітрального клапана. Додаткові тони серця на відміну від основних тонів, як правило, свідчать про наявність патології у пацієнтів.

9 Шуми серця

Крім тонів серця, при аускультації можуть вислуховуватися і шуми в області серця. Серцеві шуми можуть прослуховуватися у здорових пацієнтів, і в таких ситуаціях мова йде про функціональні шуми. Патологічні шуми можуть бути викликані зміною в клапанному або м'язовому апараті серця. Але не завжди тільки серце є винуватцем шумів, що виявляються при аускультації. Запалення плевральних листків, листків перикарда і інша патологія може викликати появу так званого внесердечних шуму.

Серцеві шуми можуть бути систолические, пов'язані із систолічною фазою, і діастолічний, пов'язані з диастолой. Систолічний шуми можуть прослуховуватися, якщо у пацієнта є стеноз (звуження) гирла аорти, легеневого стовбура, недостатність мітрального або тристулкового клапанів. Диастолические шуми вислуховуються при стенозі мітрального і трикуспідального клапанів, а також при недостатності клапанів аорти і легеневого стовбура.

10 Аускультація судин

Вислуховування черевної аорти

Метод аускультації дозволяє не тільки оцінювати роботу серця та легень, він також може давати інформацію про стан ниркових артерій черевної аорти та інших судин нашого організму. Цим методом користуються судинні хірурги, нефрологи та інші фахівці, які займаються обстеженням судинного русла. Вислуховування черевної аорти проводиться на білій або серединної лінії живота.

Відстань від мечоподібного відростка грудини до пупка є місцем вислуховування цього великої судини. Вислуховується аорта найкраще на видиху з затримкою дихання. При аускультації не варто забувати про те, що надмірний тиск, який чиниться стетоскопом на посудину, може викликати стенотичних шум і тим самим дати діагностичну помилку. При проведенні аускультації черевної аорти може бути виявлений систолічний шум.

Така ситуація, як правило, свідчить про наявність у пацієнта запалення стінок аорти (аортита), аневризмі (розширенні) аорти або здавленні її чим-небудь з боку внутрішніх органів. Залежно від місця виявлення шуму може мати місце та чи інша патологія. Якщо шум вислуховується у мечоподібного відростка, то патологічні процеси можуть зачіпати грудну аорту або черевний стовбур. Виявлення шуму на рівні пупка свідчить про посилене кровотоці в пупкових судинах, а також про зміну кровотоку в підшкірних венах живота, що буває при цирозі.

Аускультація ниркових артерій

Аускультація ниркових артерій важлива при виявленні ниркового стенозу або аномальних судин нирок. Анатомічне розташування ниркових артерій на рівні 1-2 поперекових хребців дозволяє проводити аускультації спереду і ззаду. У положенні лежачи на спині, пацієнт робить вдих-видих і затримує дихання. У такому положенні лікар «занурює» головку стетоскопа в передню черевну стінку. Місцем вислуховування ниркових артерій спереду є точка, яка знаходиться на 2-3 см вище пупка і на такій же відстані назовні від пупка.

Для того, щоб вислухати ниркові артерії позаду, пацієнту необхідно прийняти положення сидячи. Стетоскоп встановлюється над вільним краєм 12-го ребра. Наведені вище характеристики серцевих тонів і шумів далеко не повні. Їх можна класифікувати за багатьма іншими параметрами. І все це різноманіття можна отримати завдяки, здавалося б, простому, але дуже важливого і не менш інформативному методу діагностики - аускультації.