Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії (авурт), асоціація серцево-судинних хірургів

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії (АВУРТ)

Атріовентрикулярна вузлова реципрокні тахікардії (АВУРТ) - наджелудочковая тахиаритмия з механізмом re-entry, що використовують підступи до атриовентрикулярному (АВ) вузла і компактний АВ-вузол. Пульс при тахікардії, як правило, в межах 140-250 уд / хв.

АВУРТ ​​найчастіша форма надшлуночкової тахіаритмії (НЖТ) і зазвичай не пов'язана зі структурним захворюванням серця.

Приблизно 70% пацієнтів з АВУРТ ​​є жінками. У жінок АВУРТ ​​вперше починає проявлятися в більш молодому віці (29 ± 16 років), ніж у чоловіків (39 ± 16 років). Супутні органічні захворювання серця існують тільки приблизно в 15% випадків.

Класифікація та механізми

Cхематіческое зображення механізму формування АВУРТ.

АВ-вузлове проведення функціонально розділене на швидкий і повільний шляху проведення з різними електрофізіологічними властивостями. Різні електрофізіологічні властивості двох груп волокон в цій області є основою для формування повторного входу збудження (ре-ентр) і існування тахікардії. При позачерговому скороченні передсердь (наприклад при передсердній екстрасистол) виникає блокада проведення в швидкої частини і імпульс по повільному каналу проводиться через пучок Гіса до шлуночків, а по швидкому каналу проведення йде назад до передсердь, а потім знову на «повільну». Таким чином, формується петля ре-ентр, яка лежить в основі АВУРТ.

Існують три основні форми АВУРТ. Типова АВУРТ ​​використовує повільний проводить шлях антероградно і швидкий проводить шлях ретроградно (slow-fast, або повільний-швидкий тип). Рідкісними формами є fast-slow (швидкий-повільний тип) і slow-slow (повільний-повільний тип) АВУРТ.

Спочатку вважалося, що коло re-entry обмежується компактної частиною атріовентрикулярного вузла, але пізніше з'явилися дані про те, що перінодальная передсердна тканину є складовою частиною петлі re-entry. Однак було показано, що АВУРТ ​​може існувати і без участі передсердної тканини. Для виникнення АВУРТ ​​необхідно два функціонально і анатомічно різних каналу. У більшості випадків швидкий шлях (fast pathway) розташовується поруч з верхівкою трикутника Коха. Повільний шлях розташований ззаду і нижче компактної частини ПЖУ і проходить вздовж септального краю фіброзного кільця тристулкового клапана на рівні або трохи вище коронарного синуса.

Схема кола ріентрі при типовою АВ вузлової реципрокной тахікардії

Під час типовою АВУРТ ​​повільний шлях (slow pathway) виступає в якості антеградного ділянки петлі, в той час як швидкий (fast) канал - це ретроградний коліно (тобто slow-fast re-entry атріовентрикулярного вузла). Імпульс по повільному каналу проводиться через пучок Гіса до шлуночків, а по швидкому каналу проведення йде назад до передсердь, в результаті чого з'являється зубець Р тривалістю 40 мс, який накладається на комплекс QRS або виникає відразу після нього (менше 70 мс), що часто призводить до появи псевдо-r 'у відведенні V1.

У рідкісних випадках (5-10%) петля тахікардії має зворотній напрямок, тобто проведення здійснюється антеградно по швидкому каналу і ретроградно по повільному каналу (fast-slow re-entry атріовентрикулярного вузла, або атипова АВУРТ), що призводить до появи довгого інтервалу R-P. Зубець Р, негативний у відведеннях III і aVF, реєструється перед QRS. Бувають рідкісні випадки, коли обидві ділянки кола тахікардії складаються з повільно провідної тканини (slow-slow re-entry ПЖУ), зубець Р'реєструється після QRS (тобто інтервал RP більше або дорівнює 70 мс).

Захворювання протікає у вигляді нападів частого ритмічного серцебиття, яке починається і припиняється раптово. Тривалість пароксизму АВУРТ ​​від декількох секунд до декількох годин, а частота їх появи від щоденних нападів аритмії до 1-2 разів на рік. Пульс при тахікардії, як правило, в межах 140-250 уд / хв. Приступ АВУРТ ​​супроводжується серцебиттям, запамороченням, пульсацією в області шиї.

Електрокардіограма пацієнта N. під час нападу типового АВУРТ. Частота серцевих скорочень 170 в хв.

Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях дозволяє діагностувати АВУРТ. При нормальному синусовому ритмі, як правило, на ЕКГ не виявляється будь-яких змін. Під час нападу типового АВУРТ ​​на ЕКГ реєструється тахікардія з частотою шлуночкових скорочень від 140 до 250 в хв. Ретроградний зубець Р тривалістю 40 мс накладається на комплекс QRS або виникає відразу після нього (менше 70 мс), що часто призводить до появи псевдо-r 'у відведенні V1.

Проведення електрофізіологічного дослідження в сучасній кардіології є абсолютним показанням у пацієнтів з АВУРТ.

Лікування нападу тахіаритмії при АВУРТ

Напад може бути ефективно купований проведенням рефлекторних прийомів (проба Вальсальви, масаж каротидного синусів). З фармакологічних засобів препаратами вибору є верапаміл, аденозин, обзидан, новокаїнамід. Ліки можуть призначатися як перорально, так і парентерально.

Зони впливу на повільні (α) шляху АВ з'єднання і ефективність усунення аритмії у різних перінодальних областях.

На сьогоднішній день радіочастотна катетерних абляція (Мірча) АВУРТ ​​є найбільш дієвим способом терапії цієї аритмії, який дозволяє пацієнтові повністю відмовитися від прийому антиаритмічних препаратів. Ефективність Мірча АВУРТ ​​становить 98-99%. Ускладнення у вигляді розвитку АВ-блокади високих ступенів при модифікації повільної частини методом Мірча зустрічається в 1%. В основі лежить деструкція волокон «повільної» частини в нижній частині трикутника Коха. Мірча АВУРТ ​​є абсолютним показанням у пацієнтів, які страждають на цю аритмією. Протипоказанням до проведення цієї операції є перевагу самим пацієнтом проведення постійної антиаритмічної терапії.

Для лікування пацієнтів з частими і стійкими нападами АВУРТ, які віддають перевагу постійної пероральної терапії і відмовляються від катетерной абляції, може використовуватися ряд протиаритмічних препаратів. Стандартна терапія включає блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори і дігоксин. При лікуванні пацієнтів без структурної патології міокарда, які резистентні до препаратів, що уповільнює АВ провідність, перевага віддається антиаритмічних препаратів класу Ic - Флекаїнід і пропафенону. У більшості випадків препарати класу III, такі як соталол або аміодарон, не застосовуються. Препарати класу Ia - хінідин, прокаїнамід і дизопірамід використовуються обмежено, оскільки вимагають довгострокового режиму призначення, мають помірну ефективність і мають проаритмогенну дією.