Асцит диференціальна діагностика і лікування - довідник поліклінічного лікаря №2 2018 -
Цироз печінки з формуванням портальної гіпертензії проявляється не тільки асцитом, але і спленомегалією, варикозним розширенням вен стравоходу і явищами портальної гастропатії [1, 2, 10]. Важливо відзначити, що крім традиційних етіологічних причин цирозу печінки дане патологічний стан може бути індуковано системними захворюваннями, зокрема саркоидозом із залученням печінки в патологічний процес [11].
Хвороба Бадда-Кіарі - вроджене або виявляється відразу після народження порушення, що обумовлює в подальшому закупорку печінкових вен. Воно розвивається внаслідок гематологічних змін (дефіцит антитромбіну III, протеїнів C і S, поліцитемія), наявності антифосфоліпідного синдрому, множинних кіст печінки, неопластических утворень, тривалого лікування естрогенвмісними оральними контрацептивами. Асцит при хворобі Бадда-Кіарі погано піддається лікуванню діуретиками, при цьому відзначаються помірне збільшення печінки, розвиток судинних колатералей на передній черевній стінці [1, 2].
Не слід забувати про те, що тромбоз вен печінкового басейну також може бути ускладненням полицитемии, тривалого застосування оральних протизаплідних засобів, множинного тромбофлебіту, гепатоцелюлярної карциноми [12]. При злоякісних новоутвореннях шлунка, панкреас, товстого кишечника метастазування пухлини часто відбувається в лімфатичні вузли околопеченочного простору (частіше в лімфовузли воріт печінки), що призводить до звуженням і тромбозів портальної вени, які теж необхідно диференціювати.
Серед всієї патології очеревини асцит найчастіше зустрічається при метастазуванні злоякісних пухлин печінки. В перитонеальній порожнині накопичується ексудат серозного або геморагічного характеру, для диференціального діагнозу якого необхідно провести діагностичний лапароцентез. Характерна желеобразная консистенція рідини геморагічного характеру з великими групами злоякісних клітин говорить про розвиток мезотеліоми очеревини - пухлини з мезотеліальних клітин, що не вражає органи, що покриваються даною ділянкою очеревини. Клінічно переважають субфебрильна лихоманка, нудота, іноді блювота, помірний больовий синдром в животі, асцит при цьому дуже швидко наростає [14]. Диференціювати мезотеліому слід з псевдоміксома очеревини, яка спостерігається при пухлинах органів малого таза (яєчників, матки, сечового міхура), кишечника, кістах апендикса. Відзначається спочатку плавне збільшення живота, а потім зниження маси тіла. При проведенні лапароцентеза визначається студенистая рідина, важко виділяється за допомогою троакара [7, 12].
При доброякісних і злоякісних новоутвореннях яєчників (без метастазування) асцит є складовою синдрому Мейгса разом з супутнім йому плевральним правостороннім випотом (гідроторакс) [16].
Кардіальний асцит найчастіше розвивається при довгостроково поточної недостатності правого шлуночка серця, а також гемодинамічні [2, 4]. Наявність вільної рідини в порожнинах плеври в поєднанні з кардіальним асцитом характерно для констриктивного запалення перикарда. При патології правого шлуночка спочатку з'являються набряки нижніх кінцівок, які поступово поширюються на стегно, область живота. При вертикальному положенні тіла рідина зміщується вниз. І тільки при важкому ступені недостатності поряд з поступовим збільшенням печінки розвивається асцит, який характеризується скупченням рідини в пологих місцях, що має низьку щільність з малою кількістю білка [11, 17].
При патології нирок асцит з'являється в разі декомпенсованого перебігу хронічного нефриту поряд з важким ступенем серцевої недостатності, що виявляється задишкою, збільшеною печінкою і підвищенням венозного тиску. А також при вираженому нефротичному синдромі, де асцит з'являється завжди одночасно з іншими клінічними симптомами: анасарка, гіпопротеїнемія, гіперпротеінурія, втрата білка через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) [18].
Скупчення рідини в черевному просторі при захворюваннях шлунково-кишкового тракту практично ніколи не буває ізольованим і розвивається в один і той же час в підшкірно-жировому шарі і перитонеальних порожнинах. Патогенез асциту полягає в великих втратах білка в просвіт шлунково-кишкового тракту при хронічній діареї і гіпопротеїнемії.
Хвороба Уиппла, хвороба Менетрие, целіакія - ось лише деякі нозологічні стану, при яких може спостерігатися асцит.
Хвороба Уиппла - захворювання системного характеру з ураженням кишечника (в основному тонкого) і порушенням всмоктування в цій зоні. Гастроінтестинальні прояви: здуття живота, болі в околопупочной області, діарея, зниження апетиту, схуднення. Позасистемні прояви: мігруючі артралгії, болі в м'язах, субфебрильна лихоманка, ознаки недостатності надниркових залоз, можливе ураження центральної нервової системи (розлади зору, слуху та ін.). Асцит при хворобі Уиппла хілезного характеру, диференційний діагноз проводять обов'язково за допомогою морфологічного дослідження слизової оболонки тонкого кишечника [2, 6].
За сучасними уявленнями хвороба Менетрие - рідкісне захворювання шлунка, імовірно асоційоване з інфекцією Helicobacter pylori, воно характеризується вираженою гіпертрофією слизової оболонки шлунка і супроводжується ексудативної ентеропатією [19, 20]. Масивна втрата білка завжди поєднується з Хілезний асцитом (в перитонеальній рідині масово містяться хиломікрони і нейтральний жир), підшкірними набряками і прікішечной лімфангіоектазія. У крові при цьому: гіпоальбумінемія і гипогаммаглобулинемия; клінічно: біль в епігастрії, нудота і блювота [19]. Хілезний асцит, крім цього, ще зустрічається при деструктивному перитоніті, травматичних ураженнях, обструкції лімфатичних судин, їх здавленні гематомою, рубцевої тканиною, запалених лімфовузлом брижі [20].
З огляду на викладене, можна зробити висновок про те, що асцит є симптомом досить великої групи захворювань, тому диференціальну діагностику проводити потрібно особливо ретельно. Патофізіологічні ланки даного явища в даний час ще недостатньо вивчені, і ще належить дізнатися всі тонкощі фізіології цього процесу.
Список ісп. літератури Приховати список