Антибіотики для лікування ентерококових (enterococcus spp

Антибіотики для лікування ентерококових (Enterococcus spp.) Ранових інфекцій. Резистентність до ванкоміцину

Основні препарати, зареєстровані в нашій країні і використовуються при ентерококових інфекціях. наступні: ампіцилін, амоксицилін, амоксицилін / клавуланат (Амоксиклав, Аугментин), ампіцпллін / сульбактам, гентаміцин, ні трофурантоін (Фурадонин), ванкоміцин, лінезолід (Зивокс). Хінупристин / дальфопристин (Сінерцід) - препарат для лікування інфекції, обумовленої Е. faecium, по не для Е. faecalis. Найбільш широко застосовується комбінація амоксицилін + гентаміцин.

При важких, які загрожують життю хворого ентерококових інфекціях, зумовлених полірезистентними штамами Enterococcus spp. призначають ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин), при резистентності до ванкоміцину - ліпезолід. Слід зазначити, що в останні роки з'являються тривожні повідомлення про поодинокі випадки виявлення штамів ентерококів, резистентних до лінезоліду.

Проблема ентерококових нозокоміальних інфекцій (МКІ) полягає у множинної стійкості збудника до антимікробних препаратів. У такій ситуації поява штамів VRE становить серйозну задачу, враховуючи, що частота реєстрації VRE зростає в усьому світі. За нашими даними, при післяопераційних РІ частка VRE становить 2,5% (8 з 323 штамів) для Е. faecalis і 72,2% (267 з 370) для Е. faecium.

Вперше повідомлення про VRE надійшли з Франції та Англії в 1986 р а в 1987 р.- з США. У постеж не роки в США в відділеннях інтенсивної терапії VRE складають 26,3%. Доведено, що ентерококи здатні «заразити резистентністю до ванкоміцину» інших мікроорганізмів Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp. що сприяє поширенню вапкоміцін-резистентних штамів VRE в стаціонарах. В даний час відзначається зростання частоти виділення штамів VRE з клінічних біоматеріалів важких хворих у всьому світі.

Виділено шість фенотипів резистентності до ванкоміцину. VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanC. Найбільш часто реєструються VRE фенотипів VanA (резистентність до ванкоміціпу і тейкопланіну) і VanВ (резистентність тільки до ванкоміцііу). Фенотипи VanA і VanB вважаються найпоширенішими в клінічних умовах і зазвичай пов'язані з видами Е. faecium і Е. faecalis, тоді як резистентність до ванкоміцину фенотипу VanC є природною характеристикою Е. gallinarum (генотип VanC1) і Е. casseliflavus, E.gallinarum (генотипи VanC2 і VanC3).

В умовах стаціонару 3-47% пацієнтів тільки колонізовані VRE. але при цьому не мають ентерококових інфекцій. У той же час тривала колонізація вважається дуже серйозним обставиною, яке сприяє значному поширенню ванкоміцин-резистентних штамів бактерій в клініці. Полірезистентність до антибіотиків значно частіше реєструється серед штамів Е. faecium (в т. Ч. І до ванкоміцину), ніж Е. faecalis. При цьому Е. faecalis має більше факторів вірулентності (наприклад, цітолізін, позаклітинний супероксид-аніон і ін.). Проте летальність при ентерококових інфекціях, зумовлених штамами VRE, приблизно в 2 рази вище, ніж ванкоміцин-чутливими (36,6 vs 16,4% відповідно).

Ентерококи відрізняються природною стійкістю до багатьох груп антимікробних препаратів (наприклад, аміноглікозиди, цефалоспорини). Залишається неясним доцільність застосування таких антибіотиків, як тетрацікліпи, макроліди (еритроміцин та ін.), Рифампіцин, при ентерококових інфекціях. Пеніцилін і ампіцилін - препаратами вибору для лікування ентерококових інфекцій мають перехресної резистентністю. Ентерококи здатні продукувати / 3-лактамази. Тому при інфекціях, зумовлених штамами, резистентними до пеніциліну / ампіциліну, слід призначати інгібіторзащіщенние аміноменіцілліпи (амоксицилін / клавуланат, амоксицилін / сульбактам або ампіцилін / сульбактам).

За вітчизняними даними тільки 9,8% штамів Е. durans і 3,8% Е. faecium чутливі до пеніциліну / ампіциліну, тоді як у разі Е. faecalis - 91,3%.

Ентерококи мають природну стійкість до аміноглікозидів, але ці препарати широко застосовують у комбінованій терапії генералізованих інфекцій, обумовлених ентерококами, завдяки вираженого синергізму між аміноглікозидами і ванкоміцином або ампіциліном. Синергізм спостерігається за умови, що МПК аміноглікозидів не більше 500 мкг / мл для гептаміціна і 1000 мкг / мл для стрептоміцину. За вітчизняними даними частка чутливих до ампіциліну штамів ентерококів невисока: 15,8% Е. faecium, 29,4% Е. durans і 59,3% Е. faecalis. Чутливість ентерококів до вапкоміціпу наступна: 50% для Е. durans, 97,5% для Е. faecalis і тільки 27,8% для Е. faecium.
Очевидно, що синергізм комбінацій аміноглікозидів з ванкоміцином або ампіциліном слід очікувати тільки в разі інфекцій, обумовлених Е. faecalis.

Лінезолід вважається засобом вибору для терапії ентерококових інфекцій, обумовлених стійкими до ванкоміцину штамами. За нашими даними, чутливість ентерококів до лінезоліду висока: 84,3% для Е. durans, 94,3% для Е. faecalis і 95,4% для Е. faecium.
Не виявлено жодного штаму ентерококка, стійкого до тігецікліпу.

За даними кооперованих зарубіжних досліджень. анаероби в структурі збудників післяопераційних ранових інфекцій (РІ) складають всього 3%. Середграмнегативних анаеробних мікроорганізмів група В. fragilis варто па 1-му місці за частотою виділення з біоматеріалів при нозокоміальних інфекціях (МКІ), інші грамнегативні анаероби, такі, наприклад, як Eusobaclerium, Prevotella і Porphyromonas spp. теж можуть викликати інфекції. Грампозитивні анаеробні коки (як правило, Peptostreptococcusspp.) -основні серед грампозитивних анаеробів збудники, які виділяються з ран, абсцесів, крові.

У літературі дані численні рекомендації щодо попередження післяопераційних ранових інфекцій. Проте лікування подібних інфекцій як і раніше залишається однією з складних проблем хірургії.