Антибактеріальна терапія запальних захворювань органів малого таза раціональний вибір в

Оптимальний вибір режимів антибактеріальної терапії запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) є предметом численних публікацій в медичній літературі. У багатьох країнах розроблені і періодично перевидаються рекомендації по менеджменту цих станів, які відображають сучасні уявлення як про діагностику, так і про мінливих спектрі і властивості збудників. Подібний інтерес, безсумнівно, є результатом розуміння широкої поширеності і виняткову важливість даної патології для репродуктивного здоров'я жінки. Так, близько 30% всіх випадків безпліддя, до 50% ектопічних вагітностей і значне число випадків синдрому хронічної тазової болі є наслідками перенесених ЗЗОМТ [24].

До ВЗОМТ відносяться ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт окремо або в будь-якій комбінації [7]. У вітчизняній літературі, на відміну від зарубіжної, також вживається термін «хронічні ВЗОМТ». Однак, по суті, ВЗОМТ - це завжди гострий процес з вираженою або стертою клінічною симптоматикою. Те, що мають на увазі під «хронічними» ендометритами, сальпінгіту і т. Д. Як правило, є або малосимптомной формою захворювання, або наслідком перенесених гострих процесів у вигляді спайок, утворення рубців і непрохідності маткових труб.

В основі успішної боротьби з ВЗОМТ лежать своєчасна діагностика і рання антибактеріальна терапія. На жаль, велика частина цих інфекцій (близько 60%) протікає безсимптомно або малосимптомно (субклинически), що не мотивує пацієнток звертатися за медичною допомогою і ускладнює їх виявлення медичними фахівцями [24]. У дослідженнях було показано, що чим раніше поставлений діагноз і розпочато адекватна антибактеріальна терапія, тим рідше розвиваються ускладнення. Так, якщо лікування розпочато через 3 і більше днів після появи симптомів, частота подальшого безпліддя складає 19,7% в порівнянні з 8,3% - якщо протягом перших 2 днів [12].

Інфекції органів малого таза у жінок мають полімікробні етіологію, і протягом останніх 30-40 років спектр збудників залишається досить стабільним, включаючи в себе, з незначними расовими та географічними варіаціями, збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом (N. gonorrhoeae і C. trachomatis) , аеробне і анаеробне ендогенну флору піхви (наприклад, Prevotella spp. Porphyromonas spp. Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp. Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus in # 64258; uenzae і аеробні стрептококи) [7, 16, 20, 23, 24]. В останні роки з'явилося достатньо доказів етіологічної ролі Mycoplasma genitalium в інфекційній патології жіночої репродуктивної системи [3, 10, 14, 15, 19]. Таким чином, рутинне мікробіологічне дослідження матеріалу з верхніх відділів жіночого репродуктивного тракту при підозрі на ВЗОМТ не є доцільним і раціональним, т. К. Вимагає значних витрат коштів і часу. Мікробіологічне або молекулярно-біологічне дослідження при діагностиці ЗЗОМТ проводиться тільки з клінічним матеріалом з цервікального каналу для виявлення лейкоцитозу, гонококів, хламідій або M. genitalium і підтвердження діагнозу інфекції малого таза.

Вибір режимів терапії

В основі успішного лікування ЗЗОМТ лежить раціональна емпірична антибактеріальна терапія. В якості додаткових методів використовуються адекватне знеболювання, Відень, своєчасне хірургічне втручання. Традиційно в нашій країні госпіталізують більшість пацієнтів з ВЗОМТ. У дослідженні, проведеному в США за участю 831 хворий з інфекціями малого таза, було показано, що при легкого та середнього ступеня тяжкості захворювання ефективність лікування та віддалені результати (настання вагітності, повторні епізоди ВЗОМТ, розвиток ектопічної вагітності, синдрому хронічної тазової болі) не відрізнялися в групах, які отримували пероральну терапію амбулаторно і парентеральний терапію в умовах стаціонару [16]. З огляду на це, в міжнародній практиці легкі і середньотяжкі форми ВЗОМТ лікуються амбулаторно пероральними формами антибіотиків, а госпіталізація і, відповідно, парентеральне введення препаратів виробляються при наявності певних критеріїв (табл. 1) [7, 20].

При амбулаторному або стаціонарному лікуванні легких і середньо форм ВЗОМТ кращі пероральні режими терапії, причому до таких відносять і ті, де використовується не більше ніж одноразове внутрішньовенне введення препаратів на початку терапії [23]. Лікування важких форм завжди необхідно починати з парентерального призначення антибіотиків. Надалі, через 24-48 годин після клінічного поліпшення, можливий перехід на пероральний прийом [7, 20, 23]. Така тактика (ступінчаста антибактеріальна терапія) дозволяє не тільки економити ресурси, але і більш комфортна для пацієнта. Якщо пероральна терапія триває тим же препаратом, можна в значній мірі бути впевненим у збереженні ефективності і хорошою переносимості протягом всього курсу лікування, в той час як при зміні препарату не можна гарантувати, що він буде також ефективний і / або добре переносимо.

- препарати повинні забезпечувати елімінацію всього спектра можливих збудників (гонококів, хламідій, генітальної мікоплазми, грам позитивних та грам аеробів і анаеробів);

- одночасне використання меншої кількості препаратів (краща монотерапія) з великим інтервалом дозування і добре переносяться (підвищується комплаентность);

- препарати повинні створювати високі концентрації в тканинах репродуктивних органів;

- бажано вибирати препарати, що мають як парентеральную, так і пероральну форми випуску (для здійснення ступеневої терапії);

- ефективність препаратів повинна бути підтверджена в контрольованих дослідженнях.

На підставі цих принципів групою українських експертів були запропоновані режими пероральної і парентеральної терапії ЗЗОМТ (табл. 4) [1 із змінами.].

Інгібітор-захищені пеніциліни рекомендуються в якості альтернативних препаратів в американських посібниках з ВЗОМТ. Вони активні щодо гонококів і умовно-патогенної флори аногенітальний області, включаючи неспорообразующие анаероби. ВУкаіни найбільш поширеним представником цієї групи препаратів є амоксицилін / клавуланат. У контрольованих дослідженнях він продемонстрував високу ефективність (93-96%) при ЗЗОМТ [8, 17, 25]. Препарат добре переноситься і має парентеральную і пероральну форму випуску (можлива ступінчаста терапія), а також зручний режим дозування. При його використанні необхідно лише додаткове призначення протівохламідійних, протівомікоплазменних препаратів, і в першу чергу азитроміцину.

Препаратом вибору для лікування хламідійної інфекції, в т. Ч. І у вагітних, в більшості міжнародних рекомендацій є азитроміцин. У дозі 1 г одноразово він високоефективний при лікуванні неускладненого хламідіозу будь-якої локалізації. Інші макроліди (еритроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), противохламидийной фторхінолони і доксициклін також показані з цією метою, однак значно менш зручні, т. К. Вимагають курсового застосування. Крім того, фторхінолони і доксициклін протипоказані при вагітності і грудному вигодовуванні. Азитроміцин доступний в парентеральной і пероральної формах, що робить можливим ступінчасту терапію. Як і інші противохламидийной препарати, він ефективний і відносно M. genitalium, проте в цьому випадку, мабуть, необхідно його дворазове застосування з інтервалом в тиждень, т. К. Є дані про недостатньо високої ефективності однієї дози у пацієнтів з микоплазменной інфекцією [6]. Перераховані властивості азитроміцину в сукупності зі здатністю накопичуватися в тканинах жіночих репродуктивних органів в концентраціях, набагато перевищують мінімальні пригнічують концентрації щодо потенційних збудників, дозволяють рекомендувати його використання в складі режимів вибору терапії ЗЗОМТ. Також слід зазначити, що в лабораторних умовах азитроміцин в поєднанні з амоксициліном / клавуланату володіють синергізмом щодо гонококів зі зниженою чутливістю до цефалоспоринів, що може бути потенційно корисно в сучасних умовах зростання поширеності подібних штамів [18].

Доксициклін при лікуванні ЗЗОМТ слід використовувати тільки в разі, якщо азитроміцин або противохламидийной фторхінолони (моксі-, ліво-, офлоксацин) з яких-небудь причин застосовувати неможливо. Це обумовлено його малою ефективністю щодо M. genitalium [10].

В якості альтернативного режиму терапії в умовах обмежених ресурсів допустимо застосовувати поєднання аминогликозида, доксицикліну і лінкозаміди.

В процесі лікування необхідні ретельний контроль ефективності та своєчасне прийняття рішення про зміну антимікробноїпрепарату. Це слід робити при відсутності ефекту протягом 2-3 діб або ще раніше в разі обважнення стану, розвитку небажаних лікарських реакцій у пацієнта і при застосуванні антибіотиків з кумулятивною токсичністю (аміноглікозиди). Також в разі відсутності ознак клінічного поліпшення протягом 72 годин від початку лікування потрібне уточнення діагнозу (можливо, необхідно хірургічне втручання) і перехід з перорального на парентеральне застосування препаратів.

висновок

Антибактеріальна терапія ЗЗОМТ грунтується на розумінні їх полимикробной етіології і тісному зв'язку з інфекціями, що передаються статевим шляхом. Для оптимального вибору режимів лікування необхідно використовувати існуючі національні та міжнародні рекомендації, а також знову з'являються дані по резистентності збудників і результати контрольованих клінічних досліджень. При неможливості використовувати стандартні комбінації (недоступність, непереносимість, неефективність) індивідуальний підбір препаратів доцільно проводити спільно з клінічним фармакологом і клінічним мікробіологом. Слід пам'ятати, що більшість пацієнток можуть лікуватися амбулаторно пероральними режимами і тільки при важкому перебігу потрібна госпіталізація і внутрішньовенне введення препаратів. При цьому терапія повинна бути розпочата якомога раніше після появи перших симптомів. Кінцевими цілями лікування ЗЗОМТ є не тільки купірування поточного епізоду, але і запобігання або зниження кількості та вираженості негативних наслідків для репродуктивного здоров'я жінки.