Амілоїдоз нирок - студопедія
Нирки уражаються в 80-90% випадків вторинного амілоїдозу і в приблизно 30% при первинному амілоїдозі. У таких хворих виявляється виражена протеїнурія або нефротичний синдром. Ниркові прояви у 50% хворих є першим проявом захворювання.
У нирках амілоїд відкладається в стінках судин, в капілярних петлях, що супроводжується потовщенням базальної мембрани, в мезангіумі клубочків, в базальних мембранах канальців і в стромі. При електронній мікроскопії виявляється специфічний фібрилярний білок амілоїду (АА-амілоїд). Нирки стають щільними, великими і "сальними". У міру наростання процесу клубочки і піраміди повністю заміщуються амилоидом, розростається сполучна тканина і розвивається амілоїдні зморщування нирок.
Патологічна анатомія. Протягом амілоїдозу нирок розрізняють наступні стадії:
У різні стадії зміни нирок різні і відображають динаміку процесу.
У латентної стадії зовні нирки змінені мало, хоча в пірамідах (сосочках) виявляються склероз і відкладення амілоїду по ходу прямих судин і збірних трубок. Зміни клубочків складаються в потовщенні і двоконтурності мембран їх капілярів, просвіти яких аневрізматіческій розширені. У інтермедіарной зоні і пірамідах строма просякнута білками плазми.
У протеинурической стадії амілоїд з'являється не тільки в пірамідах, а й в клубочках у вигляді невеликих відкладень в мезангіумі і окремих капілярних петлях, а також в артеріолах. Склероз і амілоїдоз пірамід і прикордонного шару різко виражені і ведуть до атрофії багатьох глибоко розташованих нефронів, редукції шляхів юкстамедуллярное кровотоку і лімфотоку в мозковій речовині нирок. Епітелій канальців головних відділів у стані гиалиново-крапельної або гидропической дистрофії; в просвіті канальців виявляються циліндри. Нирки збільшені, щільні, поверхня їх блідо-сіра або жовто-сіра. На розрізі кірковий шар широкий, матовий, мозкова речовина сіро-рожеве, "сального" вигляду, нерідко цианотичное (велика сальна нирка).
У нефротической стадії кількість амілоїду в нирках збільшується. Він виявляється в багатьох капілярних петлях більшості клубочків, в артеріолах і артеріях, по ходу власної мембрани канальців, проте виражений склероз коркового речовини відсутня. Канальці розширені, заповнені циліндрами. В епітелії канальців в стромі багато ліпідів (холестерину). Нирки мають вигляд, типовий для так званого амілоїдно-липоидного нефроза. Вони стають великими, щільними, воскоподібними - велика біла амілоїдна нирка.
У азотемической (уремічний) стадії у зв'язку з наростаючим амілоїдозом і склерозом спостерігаються загибель більшості нефронів, їх атрофія, заміщення сполучною тканиною. Нирки звичайних розмірів або дещо зменшені. Вони дуже щільні, з безліччю рубцевих западінь на поверхні (амілоїдно-зморщені нирки) У цій стадії нерідко розвивається гіпертрофія серця, особливо лівого шлуночка, що пов'язано з розвитком нефрогенной артеріальної гіпертензії.
Клінічно, відкладення амілоїду проявляється підвищенням судинної проникності гломерулярних капілярів, що призводить до розвитку нефротичного синдрому.
Амілоїдоз досить швидко прогресує. Хронічна ниркова недостатність є основною причиною смерті хворих амілоїдозом.
Тубулопатії є захворювання нирок з первинним провідним ураженням канальців, яке супроводжується порушенням їх концентраційної, реабсорбційну і секреторної функції. Розрізняють набуті і спадкові тубулопатии (зумовлені різними формами ферментопатий). До набутих тубулопатій відносять: гостра ниркова недостатність (ОПН) і хронічні тубулопатии (мієломна і подагрична нирка).
Морфологічним субстратом ОПН є гострий некротичний нефроз (ОНН); у хворих при цьому розвивається різка олігурія (менше 100 мл сечі на добу). Основними причинами ОПН є ішемія і токсичне ураження.
Ішемічний ОНН може розвинутися при різних станах, наприклад, травмах, опіках, інфекціях, при яких розвивається шоковий стан і колапс. Виражена гіпотензія є причиною критичного зниження кровотоку в нирках, особливо в кортикальних клубочках в зв'язку з особливостями їх кровопостачання. Нирки виглядають блідими і набряклими. При гістологічному дослідженні визначається ушкодження епітеліальних клітин канальців практично по всій їх довжині, часто розвивається вакуольна дистрофія, розрив канальцевої базальної мембрани (тубулорексис). Інтерстиціум ставати набряклим. Часто утворюються циліндри в дистальних канальцях і збірних трубочках; циліндри складаються з клітинного детриту і білків. При краш-синдромі в циліндрах виявляється міоглобін, а при порушенні правил переливання крові - гемоглобін.
Розрізняють дві стадії розвитку захворювання. Після стадії анурії, яка розвивається через перекриття просвіту канальців набряклими і некротизованими клітинами, настає поліуріческая стадія, пов'язана з порушенням концентраційної здатності нирок. У олігуріческом стадію великий ризик для життя хворого представляє розвивається гіперкаліємія, яка може привести до аритмії серця. Однак на початку поліуріческой стадії може розвинутися, навпаки, гіпокаліємія.
Вихід. Якщо стан буде вчасно діагностовано і буде проведена адекватна інфузійна терапія і гемодіаліз хворий може повністю одужати. Епітелій канальців регенерує, якщо збережена базальна мембрана. При несприятливому розвитку процесу хворі вмирають від гострої ниркової недостатності.
Обструктивна уропатія (гідронефроз) є частою причиною інтерстиціального нефриту. Причинами обструкції сечовивідних шляхів можуть бути:
· Вроджені аномалії (сечовивідних-лоханочний стеноз, міхурово-сечовідний рефлюкс);
· Пухлини (рак сечового міхура і передміхурової залози);
· Гіперпластичні стани (доброякісна гіперплазія передміхурової залози);
Клінічні симптоми і прогноз залежать від рівня обструкції. Так, наприклад, камінь або фрагмент відірвалася сосочка може стати причиною ниркової коліки, а рак сечового міхура або доброякісна гіперплазія передміхурової залози проявитися міхурово симптомами. Гостра обструкція нижніх відділів сечового тракту призведуть до анурії і болів.
Часткова або одностороння обструкція може мати прихований характер, іноді безсимптомно протягом декількох років. Проявляється вона полиурией і ніктурією. На ранніх стадіях визначається зниження концентраційної функції нирок, канальцевий ацидоз і відкладення великої кількості солей. Часто розвивається гіпертензія.
Патогенез. Балія і чашки стають розширеними в результаті підвищення тиску; при гострій обструкції розширення виражено не сильно. Перистальтическая активність сечоводів підвищується, що призводить до підвищення внутрилоханочного тиску, яке передається на паренхіму. Спочатку утворюється ультрафильтрат реадсорбіруется через лімфатичні і кровоносні судини. При триваючому швидкому підвищенні тиску відбувається зниження кровотоку в клубочках і мозковому шарі, що призводить до порушення фільтрації. В результаті тривалої обструкції розвивається сильне розширення балії з тонкою паренхіми (гідронефроз).
Пієлонефрит - це інфекційне захворювання, при якому інфекція може потрапляти в нирки гематогенним (низхідним) або уриногенним (висхідним) шляхом. В результаті рясного кровопостачання нирок вони часто вражаються при різних станах, що супроводжуються септицемією. Найбільш часто збудниками є бактерії. Інфекції сечових шляхів зустрічаються досить часто, займаючи друге місце після інфекцій дихальних шляхів. Однак не при всіх інфекціях сечовивідних шляхів може розвинутися пієлонефрит, для його розвитку необхідний міхурово-сечовідний рефлюкс.
Поширеність пієлонефриту корелює з частотою різних обструкцій сечових шляхів. У дитинстві частіше хворіють хлопчики, тому що у них частіше зустрічаються різні аномалії будови сечовивідних шляхів. З пубертатного періоду до середніх років частіше хворіють жінки, що пов'язано з більш частими травмами сечівника і вагітністю. Після 40 років частіше хворіють чоловіки через розвиток різних захворювань передміхурової залози. Також сприятливими факторами є інструментальні обстеження і маніпуляції (наприклад, катетеризація і цистоскопія) та цукровий діабет.
Гострий пієлонефрит розвивається при інфікуванні піогенними мікроорганізмами. Починається захворювання з високою лихоманки, ознобу і болю в попереку. Дизурические прояви говорять про наявність також інфекції нижніх відділів сечовивідної системи. У сечі визначається легка протеїнурія (до 1 г / л), лейкоцитоз, лейкоцитарні (білі) циліндри і бактерії. Діагноз підтверджують бактеріологічним дослідженням. Наявність більш 100000 мікроорганізмів в 1 мл сечі є діагностичним. Гострий пієлонефрит зустрічається люди різного віку, проте, найбільш часто після початку статевого життя і під час вагітності.
Етіологія і патогенез. Інфікування нирок може відбуватися гематогенним (низхідним) або уриногенним (висхідним) шляхом. Гематогенний занос інфекції зустрічається досить рідко. Гематогенний занос може відбуватися при інфекційному ендокардиті або бактеріємії з інших джерел; спектр мікроорганізмів широкий, що включає бактерії, гриби і віруси.
Найчастіше пієлонефрит розвивається в результаті висхідного поширення інфекції. Основними сприяють факторами є:
· Рефлюкс з нижніх відділів сечовивідної системи;
· Коротка уретра у жінок;
· Стаз сечі будь-якої етіології;
· Міхурово-сечовідний рефлюкс. У 50% дітей і підлітків з пієлонефритом виявляється це стан, який є спадковим в результаті порушення входження сечоводу в сечовий міхур.
· Катетеризація сечового міхура.
Найбільш часті збудники - Escherichia coli, Proteus і Enterobacter. При виникненні захворювання після катетеризації спектр мікроорганізмів може бути досить широким: Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa та ін.
Морфологія. Гострий пієлонефрит може бути як дво-, так і одностороннім. Нирки збільшені в розмірах, в корі виявляються зони нагноєння (абсцеси) з жовтими радіальними смугами, присікати мозкову речовину. При гематогенному пієлонефриті невеликі абсцеси розташовуються хаотично, переважно у верхньому, а при уріногенний заметі інфекції - в нижньому полюсі нирки. Також може спостерігатися запалення чашок і мисок, що супроводжується накопиченням гною в просвіті мисок.
При гістологічному дослідженні виявляються поліморфноядерні лейкоцити в просвіті канальців, набряк і запалення інтерстицію. При загоєнні розвивається фіброз інтерстиціуму і в запальному інфільтраті починають переважати лімфоцити і плазмоцити.
Ускладнення. При гострому пієлонефриті можуть розвинутися такі ускладнення:
Некроз сосочків нирки. В результаті запалення може порушуватися кровопостачання мозкового шару, що призводить до інфаркту сосочків. Некротизовані сосочки відторгаються в просвіт балії. Дане ускладнення найбільш часто зустрічається у діабетиків.
Піонефроз. Він розвивається при високій обструкції сечоводів (на кордоні з ниркою). При цьому рідина в балії і чашечках нагнаивается. Нирки стають збільшеними, заповненими гноєм.
Принирковий абсцес. При проникненні інфекції через капсулу нирки відбувається нагноєння околопочечной клітковини.
Хронічний пієлонефрит є причиною хронічної ниркової недостатність у 15% пацієнтів.
Розрізняють хронічний обструктивний пієлонефрит і хронічний пієлонефрит, пов'язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом.
Хронічний обструктивний пієлонефрит зустрічається досить часто і спостерігається у всіх вікових групах. Обструкція може бути механічною (наприклад, камінням, при гіперплазії передміхурової залози, пухлинах, вроджені аномалії, заочеревинному фіброзі) або обумовлена парезом стінки сечового міхура (нейропатический сечовий міхур). У 50% хворих в анамнезі мав місце гострий пієлонефрит.
Морфологія. Ураження нирок зазвичай асиметричне, визначається різного ступеня вираженості зморщування нирок в основному на полюсах. Часто спостерігається деформація чашечно-мискової системи. Хронічний пієлонефрит відрізняється від хронічного гломерулонефриту асиметричністю ураження і наявністю глибоких рубців в корі. В області сморщивания спостерігається деформація і розширення чашечок.
Мікроскопічно визначається інтерстиціальний фіброз з атрофією і розширення трубочок, в яких виявляються еозинофільні циліндри, що призводить до появи своєрідної гістологічної картини, що нагадує будову щитовидної залози, тому такі зміни називаються "тіреоідізаціей" нирок.
При мікроскопії виявляються вогнища запалення і фіброзу в інтерстиції. Запальнийексудат в основному складається з лімфоцитів і плазмоцитів з невеликою домішкою нейтрофілів. Перігломерулярний склероз прогресує з розвитком глобального склерозу нефрона. Може спостерігатися гіпертрофія і дилатація вижили канальців (цей процес називається тіреодізаціей, тому що на перший погляд численні щільно розташовані розширені канальці нагадують фолікули щитовидної залози. При імунофлуоресценції та електронній мікроскопії не виявляються імунні комплекси в клубочках.
При переважанні в ексудаті макрофагів, що мають пінисту цитоплазму, говорять про ксантогранулематозном пієлонефриті. Ксантогранулематозний пієлонефрит - це рідкісний стан, яке розвивається у хворих на хронічний пієлонефрит, викликаному Proteus і E. coli. При ксантогранулематозном запаленні відбувається збільшення нирок і освіту в балії великих кораловидних каменів. Клінічне значення даного стану полягає в тому, що його можна сплутати з раком нирки. Часто запальний процес поширюється на навколишні органи (наприклад, кишечник, шкіру спини, діафрагму і плевру). Іноді можуть формуватися фістули між миски нирки і цими органами.
Хронічна ниркова недостатність
Хронічна ниркова недостатність, яка характеризується підвищенням концентрації в крові азотистих шлаків (азотемічна уремія) і іншими ознаками, такими як анемія, нудота, блювота, шлунково-кишкові кровотечі та свербіж шкіри; часто спостерігаються поліурія і ніктурія. Пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю ділять на дві групи: у одних встановлено нирковий захворювання, яке призвело до деструкції паренхіми, у інших ХНН розвивається de novo на тлі захворювання, гостра фаза якого не виявлялася клінічно.
Клінічні прояви ХНН розвиваються в результаті порушення нормальної функції нирок. Накопичення азотистих шлаків відбувається в результаті зниження фільтрації крові в нирках. Анемія розвивається в результаті зниження продукції нирками еритропоетинів під впливом уремічний токсинів, виснаження кісткового мозку, а також з-за гематурії і гемолізу. За допомогою генної інженерії вдалося відтворити структуру еритропоетинів і синтезувати їх поза організмом, що дозволило коригувати даний прояв ХНН. У хворих часто розвивається остеодистрофія, дуже нагадує ураження кісток при рахіті, яка розвивається в результаті порушення метаболізму вітаміну D в уражених нирках, що призводить до зниження всмоктування кальцію в кишечнику і є причиною стимуляції паращитовидних залоз. Процес ускладнюється також затримкою фосфатів в організмі. Це прояв можна лікувати активним метаболітом вітаміну D1 -альфа-гідроксихолекальциферол. У міру фиброзирования нирки продукція реніну підвищується, що призводить до розвитку гіпертензії.
При розтині трупа померлого від уремії відчувається запах сечі. Шкіра сіро-землистої забарвлення в результаті накопичення урохрома. Іноді, особливо на обличчі, вона буває як би припудрена білуватим порошком (хлориди, кристали сечовини і сечової кислоти). Іноді виявляються вогнищеві крововиливи і петехіальний висип як вираз геморагічного діатезу. Часто виявляється уремічний ларингіт, трахеїт, пневмонія, які мають частіше фібринозно-некротичний або фібринозно-геморагічний характер. Також можна зустріти полісерозит, фарингіт, гастрит, ентероколіт катарального, фібринозного або фібринозно-геморагічного характеру. Причиною їх розвитку служить заместительное виділення серозними оболонками і слизовими цих органів сечовини, яка, перетворюючись в аміак, подразнює і викликає запальну реакцію. У печінці виникає жирова дистрофія. Селезінка збільшена, нагадує септичну.
Дуже часто виявляються серозний, серозно-фібринозний або фібринозний перикардит, уремічний міокардит, рідше - ендокардит. Можливий розвиток уремічного плевриту і перитоніту.
Головний мозок при уремії блідий і набряклий, іноді з'являються осередки розм'якшення і крововиливи.