Акушерство і гінекологія - медична енциклопедія

В.Н. Прилепська, Е.А. Межевітінова, А.В. Тагієва

Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН (дир. - акад. РАМН В.І. Кулаков)

За останні десятиліття в процесі розвитку внутрішньоматкової контрацепції розроблені принципово нові засоби. Одним з них є гормональна внутрішньоматкова рилізинг-система "Мірена".

Спочатку внутриматочное виділення гормонів було запропоновано з метою знизити ризик експульсіі внутрішньоматкових спіралей (ВМС) за рахунок релаксуючого дії гормону на м'яз матки. Однак на практиці це не підтвердилося, тому що частота експульсіі ВМС, що містить прогестерон, не відрізняється від звичайних внутрішньоматкових засобів [1]. Вперше гормоновиделяющіх ВМС з'явилася в 1976 р в США. Досвід використання даної системи показав, що прогестерон, що вводиться внутриматочно, зменшує менструальну крововтрату [2].

Розробка нових подібних засобів ведеться і в даний час: зокрема, в Фінляндії, в Університеті Гельсінкі на ранній стадії розробки знаходиться внутріцервікальное гормональне контрацептивний засіб. Воно також містить левоноргестрел, але в значно менших дозах, ніж "Мірена". На думку творців, то, що новий контрацептив вводитиметься в цервікальний канал, а не в порожнину матки, спростить його застосування.

Пристрій і механізм дії

Левоноргестрел вибрали в якості гормонального компонента для "Мирени" з наступних причин: по-перше, даний гормон застосовується більше 20 років в складі оральних контрацептивів і зарекомендував себе як безпечний засіб; по-друге, левоноргестрел - один з найбільш сильних прогестинів, і виділення 20 мг гормону на добу забезпечує надійний контрацептивний ефект.

Виділяється внутриматочно гормон потрапляє в органи-мішені, але доза його настільки мала, що можливість системних побічних дій мінімальна. Для порівняння можна зазначити, що ця доза становить 2/3 і навіть менше від добової дози левоноргестрелу при прийомі міні-пили (30 мкг на добу) або при використанні норпланта (30 - 60 мкг на добу) [4]. При моніторуванні концентрацій левоноргестрелу в плазмі показано, що рівні гормону вирівнювалися через кілька тижнів після введення "Мирени" і підтримувалися досить стабільних значеннях протягом усього подальшого періоду використання контрацептиву [5].

Левоноргестрел, що виділяється з резервуара, потрапляє в порожнину матки, звідки через мережу капілярів в базальному шарі ендометрія мігрує в системний кровотік. Вже через 15 хвилин після введення "Мирени" левоноргестрел можна визначити в плазмі крові. Максимальні рівні гормону досягаються через кілька годин. У плазмі левоноргестрел головним чином зв'язується з білком, що зв'язує статеві стероїди. Саме цього процесу надається велике значення при поясненні метаболізму левоноргестрелу [6].

Підвищені рівні глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, і левоноргестрела виявлені у жінок з ановуляторними циклами, що може служити поясненням придушення функції яєчників у цієї групи хворих. Локальне виділення левоноргестрелу забезпечує його високі концентрації в ендометрії. Рівні гормону в міометрії і маткових трубах дуже низькі і не залежать від тривалості використання "Мирени". Є дані про те, що на тлі застосування "Мирени" виділяється протеїн, що зв'язує інсуліноподібний фактор росту-1, за рахунок чого відзначено зниження вплив останнього на зростання ендометрія [7].

ефекти системи

Контрацептивний ефект "Мирени" заснований на комбінованій дії наступних факторів: запобігання проліферації ендометрія і згущення цервікального слизу, за рахунок чого сповільнюється проходження сперми через цервікальний канал [8]. Крім того, "Мірена", можливо, викликає реакцію на сторонній предмет, подібну реакції на введення медьсодержащего ВМС, що запобігає імплантації заплідненої яйцеклітини. Вплив "Мирени" на функцію яєчників і гіпоталамо-гіпофізарної системи незначно і слабо позначається на механізмі її контрацептивного дії. Однак результати багатоцентрових досліджень в Європі [9] і в Китаї [10] показали, що у деяких жінок, які застосовували "Мірену", спостерігається ановуляція.

На тлі "Мирени" залози ендометрія стають атрофічною, епітеліальні клітини неактивними, в стромі відбувається децидуальної реакція [10]. Ендометрій втрачає чутливість до естрадіолу яєчників. Судинні зміни в ендометрії полягають в потовщенні стінки артерій, зменшення числа спіральних артеріол і тромбоз капілярів [10]. Крім того, в ендометрії відзначається асептична запальна реакція, яка характеризується підвищеною кількістю нейтрофілів, лімфоцитів, плазматичних клітин і макрофагів. Перераховані зміни ендометрія відзначаються протягом трьох циклів після введення "Мирени" і надалі залишаються стабільними, а після видалення повертаються до норми.

"Мірена" є високоефективним, довготривалим, безпечним і оборотним методом контрацепції. За контрацептивної ефективності "Мірена" порівнянна з хірургічною стерилізацією, але на відміну від останньої контрацептивний ефект "Мирени" повністю звернемо. Після видалення "Мирени" протягом 12 міс частота настання вагітностей становить 79,1 - 96,4% [11].

Клінічні дослідження

Результати порівняно дослідження "Мирени" і медьсодержащего BMC Nova-T показали, що ефективність "Мирени" вище, ніж у медьсодержащих ВМС (індекс Перля становить 0,1 і 1,6 відповідно) [12].

Клінічні дослідження "Мирени" охоплюють більше 10 000 жінок-років. За їх результатами частота настання вагітності в перший рік використання "Мирени" становить 0 - 0,2%, а загальна частота за 5 років - 0,5 - 1,1%. Індекс Перля при використанні "Мирени" протягом 7 років склав 0,14 (12 000 жінок-років) [13]. Таким чином, застосування "Мирени" на сьогоднішній день є одним із дуже ефективних методів контрацепції.

"Мірена" поєднує в собі властивості як гормонального, так і внутрішньоматкового контрацептивного засобу, що визначає спектр її побічних дій. Доза левоноргестрела мала (всього 20 мкг), і лише в перші кілька місяців жінки можуть відзначати ті чи інші побічні явища, які, як правило, виражені незначно. В першу чергу це - набухання молочних залоз, поява акне, головні болі, зміни настрою, депресія. За нашими даними, побічні реакції зустрічаються у 10% жінок, переважно протягом перших 2 міс після введення ВМС.

"Мажучі" кров'янисті виділення і оліго- аменорея також відносяться до побічних проявів, пов'язаних з дією левоноргестрела на ендометрій. Протягом першого місяця тривалість "фарбує виділень" становить 8 - 9 днів, через 6 міс - від 1 до 4 днів на місяць, а потім вони припиняються. У частини жінок (10%) може виникати оліго- аменорея, яка є оборотною, тобто після видалення спіралі тривалість та інтенсивність менструального циклу стає колишньою.

Результати клінічних досліджень, що тривали більше 5 років, свідчать про те, що використання "Мирени" не впливає на систолічний або діастолічний тиск і масу тіла жінки. Не було виявлено змін концентрації тригліцеридів, загального холестерину, ліпопротеїнів високої щільності, а також параметрів системи коагуляції і активності печінкових ферментів у жінок, які використовували "Мірену" [9].

Оскільки в "мирний" міститься левоноргестрел, метаболічно її можна порівняти з міні-пили, Норпланта або ін'єкційними контрацептивами (депо-провера). Підраховано, що виділення 20 мкг левоноргестрелу на добу створює рівні гормону в крові і органах-мішенях нижче, ніж при використанні будь-якого іншого гестагенного методу контрацепції [4]. Ця доза становить лише дві третини і навіть менше від добової дози міні-пили (30 мкг на добу) або норпланта (60 мкг на добу) [4]. Тому деякі системні гормональні впливу при використанні "Мирени" виражені слабо, а іноді і зовсім відсутні.

Спочатку "Мірена" була розроблена тільки як метод контрацепції. Однак результати багатьох клінічних випробувань показали, що дана система має цілу низку лікувальних властивостей. В основному ці лікувальні ефекти обумовлені специфічним впливом левоноргестрела на ендометрій.

Є дані про успішні результати лікування гиперполименореи [15-17] і використанні "Мирени" для захисту ендометрія під час проведення замісної гормональної терапії естрогенами у жінок в перименопаузі [18].

У жінок з рясними і тривалими менструаціями нерідко виникає залізодефіцитна анемія, а зменшення обсягу і тривалості менструальної крововтрати на тлі "Мирени" призводить до збільшення рівня гемоглобіну в крові і загальних запасів заліза в організмі у жінок з анемією [19]. Це підтверджується даними K. Andersson і G. Rybo [15], які в своїх дослідженнях показали, що після 3 міс використання "Мирени" відбувається зменшення обсягу крововтрати на 86%, а через 1 рік - на 97%. При цьому середня концентрація гемоглобіну у жінок з гіперполіменорея підвищилася до 11 г / л через рік після введення ВМС, а середня концентрація феритину в сироватці до 13,5 мкг / л.

У дослідженні J. Barrington [16] ВМС "Мірена" призначали жінкам з ідіопатичною гіперполіменорея і альгоменореєю, яким до цього лікарі рекомендували тільки хірургічне лікування у вигляді гістеректомії. Результати цього дослідження показали, що через 9 міс від проведення хірургічного лікування відмовилися 82% жінок в зв'язку з повним зникненням гиперполименореи, крім того, 80% жінок відзначили значне зменшення симптомів альгоменореї, а у 56% пацієнток зникли симптоми передменструального синдрому.

Існують клінічні дані про те, що на тлі "Мирени" значно зменшуються симптоми передменструального синдрому [20].

У багатоцентровому дослідженні було продемонстровано, що на тлі використання "Мирени" відбувається значне зменшення частоти захворювання на міому матки. У жінок же з міомою матки її розміри через 6 - 18 міс використання "Мирени" зменшувалися [21].

Однією з перспектив для використання "Мирени" є її застосування для захисту ендометрія під час проведення замісної гормонотерапії естрогенами [18]. У цих випадках головною перевагою цього засобу є відсутність менструальної реакції і системних побічних явищ.

Інший перспективною можливістю для застосування "Мирени" є її використання в комбінації з тамоксифеном при лікуванні раку молочної залози [22]. В даний час тамоксифен досить широко використовується гінекологами і онкологами. Однак відомо, що, будучи частковим агоністом естрогенів, цей препарат може сприяти підвищенню ризику виникнення гіперплазії ендометрія. У зв'язку з цим деякі вчені вважають, що використання "Мирени" доцільно у пацієнток, які отримують лікування з приводу раку молочної залози.

Таким чином, ВМС "Мірена" є новим, перспективним методом контрацепції і особливо показана жінкам з рясними і хворобливими менструаціями; пацієнткам, які мали побічні реакції на комбіновані гормональні препарати, що містять естроген, жінкам, які страждають дисменореей.

"Мірена" не рекомендується як метод контрацепції першого вибору молодим родили жінкам, а також під час періоду лактації.

Протипоказаннями до застосування "Мирени" є:

вагітність або підозра на неї;
гострі хронічні запальні захворювання статевих органів або загострення;
злоякісні пухлини матки або шийки матки;
маткові кровотечі з статевих шляхів нез'ясованої етіології;
аномалії розвитку матки, що заважають введенню спіралі;
гострий гепатит;
гострий тромбофлебіт або тромбоемболічні порушення.

Техніка введення "Мирени" дещо відрізняється від техніки введення звичайних ВМС. Лікарю необхідно звернути увагу на те, що "Мірена" дещо більше в діаметрі через наявність резервуара з гормоном, тому іноді потрібні декілька більше розширення цервікального каналу і локальна анестезія. "Мірену" можна вводити жінці в будь-який час менструального циклу (за умови, що вагітність виключена), а також безпосередньо після аборту, виробленого в I триместрі вагітності при відсутності інфікування. Після пологів "Мірену" рекомендують вводити не раніше ніж через 6 тижнів.

Велике значення для підвищення прийнятності спіралі має консультування пацієнток. Жінку необхідно попередити про те, що протягом перших 2 міс можлива поява безболісних нерегулярних фарбує кров'яних виділень із статевих шляхів, які в подальшому будуть зменшуватися і зменшуватися в обсязі, а потім зовсім припиняться. Слід пояснити пацієнтці, що тимчасове припинення менструацій не пов'язане з порушенням функції яєчників. Безумовно, важлива інформація про високу ефективність і надійність даного методу контрацепції. Пацієнтці слід пояснити, що "Мірена" є оборотним методом контрацепції, і її використання не впливає на перебіг наступних вагітностей.

Обстеження жінки перед введенням ВМС "Мірена" включає: загальноклінічне (загальний огляд, вимірювання артеріального тиску), вагінальне дослідження, бактеріоскопію виділень з піхви, УЗД геніталій. Через 1 міс після введення "Мирени" необхідно провести перший контрольний огляд жінки. Другий огляд - через 3 міс, надалі досить щорічного огляду.

Якщо протягом 6 тижнів після останньої менструації у пацієнтки не було менструальної кровотечі, то слід виключити можливість вагітності (визначення bХГ в сечі або в крові) або експульсіі "Мирени", хоча і те, і інше зустрічається вкрай рідко.