1 Рекомендації з миття та антисептики рук рукавички в системі інфекційного контролю УДК

Рекомендації підготували К.Д.Васільев, С.Р.Еремін, А.В.Любімова, І.Г.Техова, Е.С.Трегубова (СанктПетербургскій Учебнометодіческій Центр Інфекційного Контролю), С.Браун (Гарвардський Університет) г СанктПетербургскій Учебнометодіческій Центр інфекційного контролю Введення У сучасній літературі гігієна рук медичного персоналу розглядається як одна з найважливіших заходів інфекційного контролю, що дозволяє перервати ланцюг розвитку внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ).

Цей посібник покликаний узагальнити існуючі рекомендації та в якійсь мірі заповнити брак знань у цій важливій галузі.

Мікрофлора шкіри Поверхневий шар епідермісу, stratum corneum (верхній шар шкіри включає приблизно 15 таких шарів) побудований з сплощені відмерлих клітин (корнеоцити). Цей роговий шар складається з кератину, змішаного з різними шкірними ліпідами, що грають важливу роль в підтримці вологості шкіри і її проникності. Приблизно кожен день формується новий шар stratum corneum, який повністю заміщається кожні 2 тижні. Щодня з здорової шкіри сшелушивается 107 шкірних лусочок, 10% яких містять життєздатні бактерії. Американський хірург П.Б.Прайс запропонував розрізняти мікроби, які здатні жити і розмножуватися на (в) шкірі (резидентна флора), і ті, які тільки контамініруют шкіру (транзиторна флора).

Резидентна мікрофлора Чисельність резидентної флори становить приблизно 102103 на 1 см2. Мікроорганізми, що представляють резидентну (нормальну, постійну, колонізує) флору, постійно живуть і розмножуються на шкірі. Приблизно 10-20% з них можуть знаходитися в глибоких шарах шкіри, в тому числі в сальних і потових залозах, волосяних фолікулах. Найбільша кількість резидентних мікробів на руках виявляється навколо і під нігтями і, в меншій мірі, між пальцями.

Резидентна флора представлена ​​переважно коагулазонегатівних кокками (перш за все Staphylococcus epidermidis, проте включає і інші види стафілококів) і діфтeроідамі (Corinebacterium spp.). Грамнегативнібактерії (не рахуючи представників роду Acinetobacter) рідко є резидентними, однак деякі ентеробактерії, перш за все клебсієли, можуть виживати або навіть розмножуватися на шкірі кілька днів, іноді довше. У таких випадках їх називають "тимчасово резидентними" мікроорганізмами. S.aureus виявляється в носі приблизно 20% здорових людей і не так часто в інших біотопах. S.aureus рідко колонізує шкіру рук, якщо вона не пошкоджена, проте в госпітальних умовах може виявлятися на шкірі рук медичного персоналу з не меншою частотою, ніж в носі.

Резидентні мікроорганізми практично неможливо повністю видалити або знищити за допомогою звичайного миття рук або навіть антисептичних процедур, хоча їх чисельність при цьому може бути значно знижена. Стерилізація шкіри рук не тільки неможлива, але і небажана: нормальна мікрофлора перешкоджає колонізації шкіри іншими, набагато більш небезпечними мікроорганізмами, перш за все грамнегативними бактеріями. Ця обставина, крім того, пояснює часті позитивні знахідки при мікробіологічному контролі «стерильності» рук і диктує необхідність подальшого обговорення доцільності такого контролю, що регламентується в даний час діючими інструкціями.

Транзиторна мікрофлора Найбільше епідеміологічне значення має транзиторная (неколонізірующая) мікрофлора, придбана медичним персоналом в процесі роботи в результаті контакту з інфікованими (колонізованих) пацієнтами або контамінованих об'єктами навколишнього середовища.

Транзиторна флора може бути представлена ​​набагато небезпечнішими в епідеміологічному відношенні мікроорганізмами (E.coli, Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Salmonella spp. Та інші грамнегативні бактерії, S.aureus, C. albicans, ротавіруси та ін.), В тому числі госпітальними штамами збудників внутрішньолікарняних інфекцій.

Частота виявлення умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів на шкірі рук медперсоналу може бути дуже високою. Вo багатьох випадках збудники ГСИ, що виділяються від пацієнтів, які не виявляються ніде, крім рук персоналу. Весь час, поки ці мікроби зберігаються на шкірі, вони можуть передаватися пацієнтам при контакті і контаміновані різні об'єкти, здатні забезпечити подальшу передачу збудника. Ця обставина робить руки персоналу найважливішим фактором передачі внутрішньолікарняної інфекції.

Транзиторні мікроорганізми зберігаються на шкірі рук короткий час (рідко більше 24 годин). Вони легко можуть бути видалені за допомогою звичайного миття рук або знищені при використанні антисептичних засобів.

Якщо шкіра пошкоджена (в тому числі в результаті застосування неадекватних методів миття та антисептики рук), транзиторні мікроорганізми здатні довго колонізувати і інфікувати шкіру, формуючи при цьому нову, набагато більш небезпечну резидентную (але не нормальну) флору. За цих обставин руки медичних працівників можуть бути не тільки фактором передачі інфекції, але і резервуаром її, а санація таких носіїв (які можуть бути виявлені тільки при спеціальному бактеріологічному обстеженні) є надто важкою, якщо взагалі можливою.

Лак для нігтів, прикраси Застосування лаку для нігтів не призводить до підвищеної контамінації рук, якщо нігті акуратно і коротко підстрижені, однак потрісканий лак ускладнює видалення мікроорганізмів. Застосування лаку може викликати небажані дерматологічні реакції, наслідком яких часто є вторинні інфекції, викликані Pseudomonas і Candida. Якщо все ж таки припустити використання лаку, слід віддати перевагу прозорий лак, оскільки лак темних тонів приховує стан подногтевого простору і може привести до недостатньо ретельній обробці. Деякі маніпуляції, пов'язані з манікюром (особливо маніпуляції в області нігтьового ложа), можуть призвести до мікротравм, які легко інфікуються. Особливу небезпеку становлять штучні нігті, використання яких медичними працівниками вкрай небажано.

Обручки, персні та інші прикраси можуть призводити до підвищення мікробного навантаження і ускладнювати видалення мікроорганізмів. Персонал слід застерігати від носіння кілець ще й тому, що прикраси ускладнюють надягання рукавичок і підвищують ймовірність їх розриву. Наручний годинник може перешкодити якісній обробці рук.

«Інфекційна» мікрофлора рук Р.П.Венцель запропонував додати ще один розділ в класифікацію П.Б.Прайса, і поряд з транзиторною і резидентної флорою розрізняти ще й так звану «інфекційну», тобто що включає бактерії, що викликають інфекції шкіри (наприклад, панарицій). Важливо мати на увазі, що ці мікроорганізми (найчастіше S.aureus і бетагемолітіческіх стрептококи) зберігаються на шкірі рук до тих пір, поки не настає одужання: застосування антисептиків при лікуванні шкірних інфекцій не в змозі зробити руки безпечними з точки зору передачі інфекції.

Три рівня деконтамінації рук Традиційно розрізняють три рівня обробки (деконтамінації) рук:

Мета обробки (ступінь деконтамінації) Спосіб обробки Видалення бруду і транзиторної флори, контаминирует шкіру рук медичного персоналу в результаті контакту з інфікованими або колонізованих пацієнтами та / або контамінованих об'єктами навколишнього середовища Звичайне миття рук Видалення або знищення транзиторної мікрофлори Гігієнічна антисептика Видалення або знищення транзиторної мікрофлори і зниження чисельності резидентної флори Хірургічна антисептика Способи деконтамінації рук Звичайне миття рук Звичайне ми тє рук має на увазі використання простого мила, яке не містить антимікробних компонентів (антимікробні добавки, які можуть додаватися в звичайне мило для збільшення термінів його зберігання, не береться до уваги - вони практично не впливають на шкірну флору).

Дуже важливо дотримуватися певну техніку миття рук, оскільки спеціальні дослідження показали, що при рутинному митті рук певні ділянки шкіри (кінчики пальців і їх внутрішні поверхні) залишаються контамінованих.

Рекомендована техніка миття рук:

Зняти кільця, персні та інші прикраси, оскільки вони ускладнюють ефективне видалення мікроорганізмів.

Під помірною струменем комфортно теплої води руки слід енергійно намилити і терти один про одного не менше 10 секунд відповідно до методики, представленої на рис.1, після чого сполоснути. Слід пам'ятати, що найбільш часто пропускаються місця - великі пальці і тильні поверхні пальців і кистей рук.

Вибір мила Мило для миття рук може надходити у вигляді шматків, рідкого мила, гранул, порошку і т.п.

Найбільш переважно рідке мило в дозаторах одноразового застосування. Дозатори багаторазового використання з часом контамініруются: не слід додавати рідке мило в частково заповнений дозатор. Його необхідно звільнити, вимити, висушити і тільки після цього заповнити свіжою порцією мила.

Якщо використовується мило в шматках, потрібно використовувати мильниці, які дозволяють милу висихати між окремими епізодами миття рук, найкраще з магнітною підвіскою.

Мило у вигляді гранул або порошку зазвичай більш дороге, проте може дозволити збільшити тривалість миття рук за рахунок необхідності ретельно розтерти порошок або гранули.

Критерії вибору мила повинні включати: прийнятність медичним персоналом, тип упаковки або дозатора, алергічні реакції, частоту виникнення дерматиту, вартість.

Гігієнічна дезінфекція (антисептика) рук гігієнічна антисептика передбачає використання антисептичних препаратів, тобто препаратів, що мають антимікробну активність і призначених для використання на шкірі або інших поверхневих тканинах.

Рекомендована техніка гігієнічної антисептики:

При використанні антисептичних мив і детергентів руки зволожуються, після чого наноситься 35 мл препарату (що містить, наприклад, 4% хлоргексидин або 7,5% повідонйод). При цьому дотримується техніка, показана на рис. 1.