Зміна сегмента st при ішемії

ЕКГ і раніше залишається ключовим методом діагностики ішемії міокарда, особливо при повторних дослідженнях, які реєструють зміни реполяризації і деполяризації в динаміці. Минущі зміни сегмента ST і зубця T в сукупності з клінічною картиною навіть за відсутності ангінозних симптомів - ранні і чутливі ознаки ішемії міокарда. Зміни комплексу QRS часто постійні, але можуть бути також і минущими. При цьому інформація, яка надається ЕКГ, досить важлива: вона вказує на локалізацію ішемії, її поширеність і допомагає у визначенні показань для інвазивної реваскуляризації міокарда. У цьому розділі ми постараємося узагальнити інформацію про можливості за даними ЕКГ виявляти ішемічні зміни.

Коли виникає виражена і досить тривала (протягом хвилин) ішемія, міофібрили повністю або частково гинуть, їх полярність змінюється так, що область ішемії стає електронегативної, виникає струм ушкодження, який визначає підйом сегмента ST, який вказує на виражену ішемію. Вектор, створений ішемією, активний лише в той момент, коли міокард реполярізован (сегмент TP) і парадоксально зникає протягом сегмента ST, коли міокард деполярізованнимі (рис. 1 і 2). При трансмуральної ішемії на ЕКГ реєструється негативне відхилення на основному протягом серцевого циклу, яке стає ізоелектрічность тільки в сегменті ST, приводячи до його елевації (див. Рис. 1). У разі субендокардіальному ішемії, навпаки, основний потенціал позитивний, а сегмент ST зміщується нижче ізолінії (див. Рис. 2). Локальні зміни в амплітуді потенціалу дії також визначають зміщення сегмента ST під час ішемії. Природа минущих зсувів ST, які спостерігаються протягом хвилин або годин, суворо обумовлена ​​ішемічною причиною, що ще раз підкреслює важливість досліджень даних ЕКГ в динаміці.

Мал. 1. Роль обмеженою деполяризації пошкодженої зони у виникненні елевації сегмента ST при трансмуральної ішемії. Різниця потенціалів зникає після того, як весь міокард деполярізованнимі, і з'являється знову в здоровому міокарді після його реполяризації.

Мал. 2. Розвиток депресії сегмента ST в інверсію зубця T при гострим коронарним синдромом. А - при надходженні до стаціонару зареєстрована депресія сегмента ST в відведеннях I, II, aVF і V4-V6. Б - після 24 год елевації сегмента ST вже немає, при цьому спостерігаються інвертовані зубці T в тих же відведеннях

Визначення відведень, в яких присутня елевацією сегмента ST, і тих відведень, де синхронно спостерігається депресія сегмента ST, дозволяє з певною часткою помилки локалізувати місце ішемії і обструкцію відповідної гілки вінцевої артерії. Підняття сегмента ST буде відзначатися в тих відведеннях, які знаходяться над ишемизированную епікардом, а місця, де реєструється тенденція до депресії ST, розташовані на протилежній стороні серця (табл. 1).

Підйом сегмента ST при гострій ішемії в залежності від обтуріровать вінцевої артерії

Примітки: ОА ЛВА - огинає гілка лівої вінцевої артерії; ЛПНА - ліва передня низхідна гілка лівої вінцевої артерії; ЛА - основний стовбур лівої вінцевої артерії; ПВА - права вінцева артерія; - - елевація сегмента ST; ↓ - депресія сегмента ST.

Представлені значення показують відносну ступінь вираженості відхилення ST в кожному конкретному випадку. Іноді зміщення сегмента ST може бути присутнім не у всіх зазначених відведеннях або групі відведень.

У відведеннях II, III і aVF буде спостерігатися елевацією сегмента ST над ишемизированной нижньою стінкою (рис. 3 і 4), що частіше виникає при обструкції ПВА, але в деяких випадках - внаслідок обструкції ОА ЛВА. Якщо ишемизированную верхівкової-бокова стінка, то елевацією сегмента ST проявиться також в лівих прекардіальний відведеннях V5-V6. Депресія ST з'являється в відведеннях I і aVL в тому випадку, якщо страждає ПВА, а не ОА ЛВА. Відведення V1-V3 демонструють депресію сегмента ST в разі ішемії заднебоковой стінки (див. Рис. 4). При обструкції проксимальної частини ПВА до відходження правошлуночкової гілки ішемія ПЖ маніфестує елевацією ST в відведеннях V4R (симетрично відведення V4 на правій половині грудної клітини). Депресія сегмента ST у відведеннях V5-V6, що спостерігається одночасно з елевацією ST в відведеннях від нижньої стінки, - індикатор трехсосудістом поразки.

Мал. 3. Елевація сегмента ST при інфаркті передньої стінки з залученням ПЖ. А - сірою стрілкою показано напрямок вектора ST. Зверніть увагу на елевацію ST в відведеннях III і aVF з реципрокною інверсією в I, aVL і V2. Підняття сегмента ST в правих прекардіальний відведеннях V3R і V4R в результаті трансмуральної ішемії / інфаркту ПЖ. Магнітно-резонансне зображення ЛШ поміщено в модель грудної клітини. Б - жовтим кольором виділена зона локалізації нижнього ІМ. Горизонтальна площина із зоною переднього ІМ ПШ виділена жовтим кольором

Мал. 4. Подострая трансмуральних ішемія нижньої стінки (що включає ділянку ІМ) проявляється елевацією сегмента ST. При цьому присутній депресія сегмента ST в відведеннях aVL і V2-V3, що свідчить про приєднання ішемії задньої стінки з дзеркальним відображенням змін. Зубець T негативний у відведеннях II, III, aVF і V5-V6, який демонструє розвиток ішемії

Обструкція лівої низхідній гілці лівої вінцевої артерії буде супроводжуватися елевацією сегмента ST в правих прекардіальний відведеннях V1-V3, які знімають потенціал з МЖП (рис. 5 і 6), а також у відведеннях V3-V6 в разі передневерхушечной ішемії (див. Рис. 5 ). У відведеннях I і aVL з'явиться елевацією сегмента ST при ішемії в верхнебазальних відділах ЛШ, а у відведеннях від нижньої стінки II, III і aVF може спостерігатися депресія ST, як прояви реципрокних змін (рис. 7, див. Рис. 5). Депресія сегмента ST у відведеннях V5-V6 з елевацією ST в aVR - додаткова ознака проксимальної обструкції лівої передньої низхідної гілки основного стовбура лівої вінцевої артерії.

Мал. 5. Гостра переднебоковая трансмуральних ішемія. Магнітно-резонансне зображення ЛШ із зазначеною жовтим кольором зоною ішемії (А). Зверніть увагу на верхнє розташування так званої "передньої" стінки, що є причиною реєстрації її потенціалу відведенням aVL. У горизонтальній площині (Б) виражена зона ішемії в перегородочной і передневерхушечной областях показана жовтим кольором.
Реєструється елевацією сегмента ST в відведеннях I, aVL і V1-V6, яка вказує на досить поширену ішемію, можливо, внаслідок проксимального пошкодження лівої передньої низхідної гілки. Зверніть увагу на реципрокную депресію сегмента ST в відведеннях III і aVF. Сіра стрілка вказує напрямок вектора ST. Зауважте верхню і нижню позицію так званих "передньої" і "задньої" папілярних м'язів

Мал. 6. Знову виникла БПНПГ при гострому передньому ІМ. Більш ранній запис (А) демонструє елевацію сегмента ST в відведеннях V1-V5, що вказує на трансмуральних переднеперегородочного ішемію, а у відведеннях II, III і aVF вона вказує на трансмуральних ішемію нижньої стінки. Також присутній патологічний зубець Q у відведеннях V1-V4 (Б). Через кілька годин значно збільшилася елевацією сегмента ST в відведеннях V3-V5 зі збереженою елевацією в відведеннях II, III і aVF. Розширився комплекс QRS з широким зубцем R 'в відведеннях V1-V3 і зубцем S у відведенні I, як прояв БПНПГ. Зверніть увагу, що наявність цієї блокади не утруднює реєстрацію патологічного зубця Q у відведеннях V1-V3

Мал. 7. переднебоковая гострий ІМ. Зверніть увагу на елевацію сегмента ST в відведеннях I, aVL і V5-V6 з реципрокною, дзеркально відображеної депресією сегмента ST в відведеннях III і aVF. З нами патологічно широкий зубець Q у відведенні aVL і маленький (або відсутність такого) зубець r - в V2-V3, що вказують на високий бічний і переднеперегородочного інфаркт. Зауважте: зубець T має широку основу у відведеннях V2-V6, асоційоване з невеликим підйомом сегмента ST. Це часто буває єдиною ознакою ішемії на дуже ранніх стадіях трансмуральної ішемії / інфаркту.

Обструкція проксимальної частини ОА ЛВА призводить до ішемії заднебоковой стінки з елевацією сегмента ST в відведеннях I і aVL або депресії ST в правих прекардіальний відведеннях V1-V3. Дистальна обструкція ОА ЛВА супроводжується елевацією ST в відведеннях II, III і aVF, більш вираженою у відведенні III порівняно з II, іноді в поєднанні з елевацією ST в V4-V6, але без депресії ST в відведеннях I і aVL.

Ішемічна елевацією сегмента ST, як правило, транзиторна навіть при ІМ, спонтанно повертається до ізолінії менш ніж через 24 год і протягом декількох хвилин після реперфузії міокарда. Присутність елевації сегмента ST довше ніж 24 год вказує на поганий прогноз і розвиток серйозного порушення скорочення ураженого сегмента міокарда.

Депресія сегмента ST - звичайний прояв ішемії, що спостерігається як в спокої, так і при стресі і фізичних навантаженнях (див. Рис. 2), хоча можливість локалізувати зону ішемії при депресії нижче, ніж при елевації сегмента ST. Наявність депресії ST в спокої вказує на важку ІХС, особливо коли спостерігається елевація ST у відведенні aVR. Діагностика ішемії стає більш точної при появі спонтанних динамічних змін протягом хвилин або годин або внаслідок лікування. Зсув сегмента ST може повністю зникнути, а у випадках вираженої ішемії можлива інверсія зубця T в тих же відведеннях (див. Рис. 2).

При синдромі "ранньої реполяризації" або у випадках перикардиту сегмент ST може бути постійно піднятий або опущений навіть при відсутності гострої ішемії. У пошуку діагностичних ознак допомагає виключно ЕКГ в динаміці. Постійна елевацією ST характерна для хворих з аневризмою шлуночка; при цьому, як правило, патологічний зубець Q (див. зміни QRS: зубець Q) буде реєструватися в відведеннях, де виявляється елевація сегмента ST. При перикардитах або міокардитах існує тенденція до поширеності елевації ST; так, вона виникає в відведеннях від верхніх і нижніх кінцівок, а також в прекардіальний відведеннях і зберігається протягом багатьох днів. У нормі іноді зустрічається постійна депресія ST ‹0,1 мВ в лівих прекардіальний відведеннях, особливо у жінок. Депресія сегмента ST може бути викликана гипервентиляцией, особливо при ПМК, електролітних порушеннях і при використанні в терапевтичних дозах препаратів наперстянки. У світлі цього, формуючи ЕКГ-висновок при таких знахідки, необхідно брати до уваги всю клінічну інформацію. У пацієнтів зі здоровим серцем і прохідними вінцевими артеріями при пароксизмах НЖТ, вузьких комплексах QRS і тахікардії можлива значна депресія сегмента ST.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez