Згортання крові

Згортання крові (синонім система гемокоагуляції) - багатоступенева ферментна система, при активації якої розчинений в плазмі крові фібриноген піддається після відщеплення крайових пептидів полімеризації і утворює в кровоносних судинах фібрину тромби, що зупиняють кровотечу.

У фізіологічних умовах в згортає системі крові врівноважені процеси активації і гальмування, в результаті зберігається рідкий стан крові. Локальна активація системи згортання крові. що відбувається в місцях пошкодження кровоносних судин, сприяє зупинці кровотечі. Активація системи згортання крові в поєднанні з агрегацією клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів) грає істотну роль в розвитку локального тромбозу при порушеннях гемодинаміки і реологічних властивостей крові, зміни її в'язкості, запальних (наприклад, при васкулітах) і дистрофічних змінах стінок кровоносних судин. Множинний рецидивний тромбоз у осіб молодого і середнього віку може бути пов'язаний з вродженими (спадковими) аномаліями згортання крові і системи фібринолізу, в першу чергу зі зниженням активності основних фізіологічних антикоагулянтів (антитромбіну III, білків С і S і ін.), Необхідних для підтримки циркулюючої крові в рідкому стану.

Важлива фізіологічна функція згортання крові полягає також у тому, що вона шляхом масивного тромбування мікросудин в зоні запалення, навколо вогнищ інфекційної деструкції тканин, а також асептичного некрозу відмежовує ці осередки, перешкоджає дисемінації інфекції, послаблює надходження в загальний кровообіг бактеріальних токсинів і продуктів розпаду тканин . Разом з тим надмірне і надмірно поширене диссеминированное згортання крові призводить до розвитку тромбогеморрагического синдрому - патологічного процесу, що є важливим компонентом патогенезу великого числа захворювань, критичних і термінальних станів. У зв'язку з цим розпізнавання порушень згортання крові і їх корекція мають велике значення в медичній практиці.

Процес згортання крові реалізується багатоетапним взаємодією на фосфоліпідних мембранах ( «матрицях») плазмових білків, які називаються факторами згортання крові (фактори згортання крові позначають римськими цифрами, якщо вони переходять в активовану форму, до номеру фактора додають букву «а»). До складу цих факторів входять проферменти, перетворюються після активації в протеолітичні ферменти; білки, що не володіють ферментними властивостями, але необхідні для фіксації на мембранах і взаємодії між собою ферментних факторів (чинників VIII і V); основний субстрат С. с. до - фібриноген (фактор I), білки-інгібітори згортання крові, або фізіологічні первинні антикоагулянти; небілкові компоненти (найважливішим з них є іони кальцію). Системи згортання крові на різних рівнях тісно взаємодіє з клітинним гемостазу, в якому беруть участь ендотелій кровоносних судин, тромбоцити, еритроцити, макрофаги; плазмовими ферментними системами, наприклад калікреїн-кінінової, фібринолітичної, комплементу, а також імунною системою.

Основні механізми і етапи згортання крові представлені на схемі. Прийнято розрізняти три етапи. Перший етап (початковий, або пусковий) триває з моменту активації факторів XII (фактора Хагемана) і (або) VII до освіти протромбиназного комплексу, що складається з факторів Ха і Va, фактора 3 тромбоцитів, що є фосфоліпідів (3 пф), і іонів кальцію. Другий етап включає трансформацію протромбіну (чинника II) в активний фермент тромбін (фактор IIa) під впливом протромбиназного комплексу. На третьому етапі здійснюється протеолітичну дію тромбіну на фібриноген з послідовним утворенням фібрин-мономерів, фібрин-олігомерів (або розчинних фібрин-мономірних комплексів) і фібрин-полімеру, а також активація тромбіном фактора XIII з подальшою стабілізацією фібрин-полімеру. Деякі дослідники в кінцевому етапі виділяють дві фази: ферментативну, в якій тромбін отщепляет від молекули фібриногену послідовно пептиди А і В, в результаті чого утворюються фібрин-мономери з чотирма вільними зв'язками (позначаються як дес-А2 В2 мономери фібрину), і неферментативного, при якої відбувається полімеризація фібрин-мономерів в розчинені в плазмі фібрин-олігомери, потім в полімери (волокна фібрину), що утворюють згусток або тромб.

Найскладнішим є перший етап згортання крові, в якому за традицією умовно розрізняють два пускових механізму - зовнішній і внутрішній. Зовнішній механізм пов'язаний з надходженням в кров з тканин і клітин тканинного тромбопластину (комплексу апопротеина III з фосфоліпідних компонентом) і активацією фактора VII. Внутрішній механізм згортання крові запускається універсальним активатором всіх плазмових протеолітичних систем - фактором XII. Зовнішній і внутрішній механізми функціонально між собою пов'язані активує впливом фактора XIIa в комплексі з КАЛІКРЕЇН і високомолекулярних кініногенов (ВМК) на фактор VII; взаємним активує впливом фактора XII і IX; ретроградним активує дію факторів Ха і, в меншій мірі, IIa на фактор VII (з подальшим його розщепленням і деактивацією). Т.ч. фактор VII може активуватися різними механізмами - тканинним тромбопластином, факторами XIIa, IXa, Ха і IIa, тому йому, а також факторам Ха і IIa відводиться одне з вузлових місць в схемі згортання крові.

Важливою особливістю пускових факторів згортання крові (факторів XII і VII) є те, що вони можуть активуватися як ферментним шляхом, тобто в результаті протеолізу, так і неферментним - фактор XII контактує з колагеном і чужорідної поверхнею, катехоламінів, сиаловой кислотою, фактор VII - з фасфоліпідамі (чим визначається його тривала часткова активація при деяких гиперлипидемиях та ішемічної хвороби серця з високим тромбогенним ризиком).

При патологічних станах в активацію системи згортання крові крім описаного основного механізму можуть включатися додаткові або альтернативні механізми. Додаткові механізми пов'язані з утворенням частково активованих факторів згортання крові, а також деяких нових (афізіологічних) активаторів цього процесу в активованих клітинах макрофагальної системи або в злоякісно перероджуються клітинах (раковий і Меланомной активатори, коагулянт промієлоцитарного лейкозу та ін.) При альтернативних механізмах кров може згортатися під впливом чужорідних (екзогенних) коагулазу - бактеріальних (наприклад, стафілокоагулаза), коагулазу, що містяться в зміїних отрути та ін.

Системи згортання крові - саморегулююча система, в якій відбуваються процеси як активації, в т.ч. за механізмом зворотного зв'язку, так і гальмування. Так, фактори Ха і тромбін спочатку ретроградно активують процес згортання крові, потім шляхом протеолізу інших факторів гальмують його. Кінцеві продукти згортання крові (фібрин) і фібринолізу (продукти деградації фібриногену) гальмують як гемокоагуляцию, так і агрегацію тромбоцитів. Крім цього в крові міститься ряд первинних, самостійно синтезованих антикоагулянтів, які мають першорядне значення для підтримки крові в рідкому стані, попередження тромбозу і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові (антісвертивающей система крові). До них відносять універсальний інгібітор всіх ферментних факторів згортання крові і плазмовий кофактор гепарину - антитромбін III, комплекс інгібіторів неферментний факторів згортання (факторів V і VIII), синтезованих в печінці за участю вітаміну К, - протеїни С і S, які взаємодіють з ендотеліальних тромбомодуліном, a 2 -макроглобуліну і деякі інші антипротеаз. Перешкоджає згортанню крові і лизирует вже утворилися тромби фибринолитическая система. Спадковий або набутий дефіцит компонентів цієї системи і первинних антикоагулянтів спричинює розвиток тромбофіліческіх станів, що характеризуються схильністю до множинних рецидивуючим тромбозів. Придбані форми зазначених тромбофілії частіше обумовлені інтенсивним витратою (споживанням) антикоагулянтів або компонентів фібринолітичної системи, що виникають або внаслідок масивного внутрішньосудинного згортання крові (тромбогеморрагический синдром, великі тромбоемболії), або в результаті прискореної їх метаболизации при інтенсивній антикоагулянтной або фібринолітичної терапії. У цих випадках необхідно відшкодування утилізованих факторів згортання крові, що досягається внутрішньовенним введенням їх концентратів або струминними трансфузиями свіжозамороженої плазми, в якій є все фізіологічні антикоагулянти і компоненти фібринолітичної системи.

Порушення згортання крові, які характеризуються гіпокоагуляцією, можуть бути обумовлені дефіцитом одного або декількох факторів згортання крові, появою в циркулюючої крові їх імунних інгібіторів, тобто антитіл до факторів згортання крові (частіше факторів VIII, IX, V і фактору Віллебранда), дією антикоагулянтів і тромболітичні препаратів, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Орієнтовний розмежування більшості зазначених порушень можливо на підставі сімейного і особистого анамнезу: типу кровоточивості; фонових захворювань і впливів (в т.ч. лікарськими засобами), з якими може бути пов'язаний розвиток геморагій. Також використовують результати наступних лабораторних тестів - визначення активованого часткового (парціального) тромбопластинового часу, протромбінового і тромбінового часу, аглютинації тромбоцитів під впливом ристомицина (тест важливий для виявлення більшості форм хвороби Віллебранда), дослідження вмісту в плазмі фібриногену і продуктів його метаболизации (розчинних комплексів фібрин -мономеров, що виявляються за допомогою паракоагуляціонних тестів, наприклад етанолового, протамінсульфатний, Ортофенантроліновийтест, тесту склеювання стафілококів) і продуктів розщеплення фібриногену (фібрину) плазміном (фібринолізином). Визначення розчинних комплексів фібрин-мономерів і продуктів деградації фібриногену особливо важливо для діагностики внутрішньосудинного згортання крові, в т.ч. тромбогеморрагического синдрому. Важливе значення мають також виявлення ламкості мікросудин (наприклад, манжеточной проба Кончаловського - Румпеля - Лееде), часу кровотечі, підрахунок кількості тромбоцитів в крові і дослідження їх агрегаційної функції. Вибір діагностичних тестів визначається даними анамнезу, клінічною картиною, типом кровоточивості, фоновими захворюваннями і впливами. Після орієнтовних проводяться диференційні (корекційні) тести.

Серед спадкових порушень згортання крові переважна більшість припадає на гемофілії А і В, а також хвороба Віллебранда. Для них характерна кровоточивість, що виникла ще в дитячому віці; при цьому відзначаються гематомний тип кровоточивості (з крововиливами в суглоби і ураженням опорно-рухового апарату) у осіб чоловічої статі при гемофілії і змішаний тип (петехіальні-плямистий з рідкісними гематомами) у осіб обох статей при хворобі Віллебранда. Характерним лабораторним ознакою цих захворювань є ізольоване подовження часу згортання крові в тесті визначення активованого часткового тромбопластинового часу при нормальних протромбіновому і тромбінового часу. При хворобі Віллебранда часто значно видовжене час кровотечі, відзначається порушення агрегації тромбоцитів під впливом ристомицина.

Ізольоване порушення тільки протромбінового часу при змішаному типі кровоточивості характерно для спадкового дефіциту фактора VII або для ранньої фази застосування антикоагулянтів непрямої дії (кумаринів, варфарину та ін.). При комплексному дефіциті всіх вітамін-К-залежних факторів (VII, IX, Х і II), що спостерігається при геморагічної хвороби новонароджених, хворобах печінки і прийомі антикоагулянтів непрямої дії, а також при спадковому дефіциті факторів X, V, II, порушені як тест активованого часткового тромбопластинового часу, так і протромбіновий показник, але залишається нормальним тромбіновий час.

Порушення показань всіх коагуляційних тестів, включаючи тромбіновий час, характерно для тромбогеморрагического синдрому, спадкових гіпо і дісфібріногенемій, хронічних уражень печінки. При дефіциті фактора XIII показання всіх коагуляційних тестів залишаються нормальними, але фібриновий згусток розчиняється в 5-7 М сечовини.

Порушення згортання крові, які характеризуються схильністю до рецидивуючих тромбозів судин та інфарктів органів, частіше пов'язані з володінням успадкованим або вторинним (симптоматичним) дефіцитом антитромбіну III - основного інактиватора всіх ферментних факторів згортання крові і кофактора гепарину, білків С і S (блокаторів активованих факторів VIII і V) , дефіцитом компонентів фібринолітичної (дефіцит плазміногену і його ендотеліального активатора і ін.) і калікреїн-кінінової системи (дефіцит плазмового прекаллікреніа і Високомолек лярного кининогена), рідко з дефіцитом фактора XII і аномаліями фібриногену. Причиною тромбофилии можуть бути і гіперагрегація тромбоцитів, дефіцит простацикліну та інших інгібіторів агрегації тромбоцитів. Вторинне виснаження зазначених вище механізмів підтримки рідкого стану крові може бути обумовлено інтенсивним витратою фізіологічних антикоагулянтів. Схильність до тромбозів посилюється при підвищенні в'язкості крові, що визначається методом віскозиметрії, а також щодо збільшення гематокритного показника, підвищеному вмісту в плазмі крові фібриногену.

Основний принцип лікування порушень згортання крові полягає в швидкому (струменевому) внутрішньовенному введенні препаратів, що містять відсутні фактори згортання крові (кріопреципітат при гемофілії А і хвороби Віллебранда; протромбіновий комплекс або PPSB - комплекс II, VII, IX і Х факторів згортання крові при дефіциті факторів IX , VII, Х і II, в т.ч. при геморагічної хвороби новонароджених, передозуванні антикоагулянтів непрямої дії; концентратів окремих факторів згортання крові, антикоагулянтів, компонентів фібринолітичної й системи). Комплексне заміщення різних компонентів крові досягається також масивним (до 1 л і більше) струменевим введенням свіжозамороженої або свіжої нативної (терміном зберігання до 1 сут.) Донорської плазми. Для стимуляції синтезу вітамін-К-залежних факторів парентерально вводять препарати вітаміну К, для придушення фібринолізу - амінокапронову кислоту та інші антифібринолітиків, для нейтралізації гепарину - протаміну сульфат. Замісна терапія показана при проведенні оперативних втручань, для попередження крововтрати під час пологів та ін.

Бібліогр .: Балуда В.П. та ін. Лабораторні методи дослідження системи гемостазу, Лисичанськ, 1980; Баркаган З.С. Геморагічні захворювання і синдроми, с. 63, М. 1988; Люсов В.А. Білоусов Ю.Б. і Бохарі І.М. Лікування тромбозів і крововилив в клініці внутрішніх хвороб, М. 1976; Фермілен Ж. і Ферстрате М. Гемостаз, пров. з англ. М. 1984; Вони ж, Тромбози, пров. з англ. М. 1986, бібліогр.