Загальні принципи лікування туберкульозу

Загальні принципи лікування туберкульозу

Висока ефективність лікування хворих на туберкульоз легень забезпечується сучасною діагностикою та дотриманням режиму хіміотерапії. Початок і перебіг захворювання можуть бути малосимптомними і з вираженим бронхолегеневої синдромом, схожими з захворюваннями іншої етіології, що є однією з причин пізньої діагностики туберкульозу - вже в запущеній формі, з незворотними морфологічними змінами, инвалидизирующими хворих і нерідко приводять до летального результату.

Лікування хворих на туберкульоз легень комплексне, компонентами його є:

1) режим хіміотерапії (ХТ);

2) патогенетична терапія;

4) хірургічне лікування;

5) гігієно-дієтичне лікування.

Режим хіміотерапії передбачає перш за все антимікробну спрямованість, а також тривалість лікування і комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (ПТП), контроль їх прийому хворими.

Більш ніж 50-річний досвід лікування ПТП виявив 2 особливості:

1) надзвичайна тривалість - не менше 6-8 міс, а за показаннями і більше (за рішенням КЕК), і безперервність (тривалі перерви призводять до бактеріологічному рецидиву);

2) комбінування призначення ПТП - від 4-5 до 2, що дозволяє більш ефективно впливати на мікобактерії туберкульозу і збільшити терміни розвитку лікарської стійкості.

У режимі хіміотерапії визначені фаза інтенсивної терапії тривалістю 2-3 міс з призначенням 4-5 ПТП і фаза продовження лікування - 5-6 міс з призначенням 2-3 ПТП і можливістю интермиттирующей терапії - прийом ПТП через день або 2 рази в тиждень.

Фаза інтенсивної терапії передбачає придушення розмноження МБТ, фаза продовження лікування - попередження їх розмноження.

Визначено і групи хворих, для яких рекомендовані відповідні режими хіміотерапії:

• перший (I) режим - призначають вперше виявленим хворим з бактеріовиділенням і / або поширеним або ускладненим ураженням інших органів на туберкульоз легень;

• другий А (IIа) режим - призначають при повторному курсі ХТ після перерви в лікуванні або з приводу рецидиву при невисокому ризику лікарської стійкості (ЛУ) МБТ;

• другий Б (IIб) режим - призначають при високому ризику ЛУ МБТ до отримання результатів мікробіологічного дослідження, при відсутності ефекту ХТ і / або прогресуванні процесу, хворим з сімейного контакту з пацієнтом на хронічний туберкульоз;

• третій (III) режим - призначають вперше виявленим хворим з малими формами туберкульозу без виділення МБТ;

• четвертий (IV) режим - призначають хворим з виділенням МБТ множинної ЛУ.

Групи хворих на туберкульоз визначають залежно від 3 критеріїв:

1) епідемічна небезпека хворого;

2) відомості про історію захворювання (вперше виявлений або раніше лікувався);

3) форма, поширеність, тяжкість туберкульозного процесу.

В запропоновану стандартну схему режиму ХТ в процесі лікування можуть вноситися корективи в силу розвитку ЛУ, непереносимості, наявності супутніх захворювань та ін.

Весь курс лікування або його окремі етапи можна проводити в стаціонарних умовах з цілодобовим перебуванням або тільки денним, в санаторіях.

Патогенетична терапія спрямована на відновлення порушених функцій організму, що виникли під впливом туберкульозної інтоксикації, і включає:

1) дезінтоксикаційну терапію - гемодез, реополіглюкін, плазмоферрез і ін .;

2) иммунокоррекцию - тималін, Т-активін, левамізол та ін .;

3) протизапальну терапію - диклофенак, тіосульфат натрію, преднізолон;

4) антиоксидантну терапію - вітаміни А, Е, С, есенціале, тіосульфат натрію;

5) придушення активності вторинної мікрофлори - антибіотики широкого спектру дії, вітамін С, вітаміни групи В;

6) бронхо-і муколітичних терапію - інгаляційна терапія, бронхомуколітікі.

Таблиця 4. Стандартні режими хіміотерапії

* При туберкульозі органів дихання.

** При позалегеневий туберкульоз, при туберкульозі будь-яких локалізацій у дітей і підлітків.

*** При туберкульозі будь-яких локалізацій у дітей і підлітків. **** Тривалість курсу хіміотерапії, міс.

H - ізоніазид, R - рифампіцин, Z - піразинамід, Е - етамбутол, S - стрептоміцин, Rb - рифабутин, К - канаміцин / амикацин, Pt - протионамид, Cap - капреоміцин, Fq - препарати групи фторхінолонів, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.

У лікувальній практиці досить широко застосовуються методи коллапсотерапіі - пневмоперитонеум і штучний пневмоторакс. У лікувальному механізмі цих методів перш за все слід зазначити рефлекторний вплив на функції організму, створення відносного спокою ураженому легкому, на лімфо і кровообіг, в силу чого створюються більш сприятливі умови для репаративних процесів.

Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень є досить ефективними, і в залежності від форми туберкульозу, його поширеності, видів і своєчасності проведення ефективність становить 82,6-98,4% при частоті ускладнень до 0,1%.

Фтизіохірургії виділяють 3 групи втручань:

1) радикальні операції;

2) паліативні операції;

3) відновлювальні операції.

При визначенні показань до хірургічного втручання слід конкретизувати період хвороби і умови, що характеризують ту грань, за якою хвороба приймає незворотний характер і переходить в хронічне прогресуюче перебіг. В цілому внаслідок недостатньої ефективності поліхіміотерапії у 20-35% хворих виникають показання до різних видів хірургічного втручання. На практиці цей показник істотно нижчий. Крім того, ефективність оперативного лікування знижується через необґрунтовано пізнього направлення хворих для надання фтізіохірургіческой допомоги.

Гігієно-дієтичного лікування хворих на туберкульоз завжди надавалося надзвичайно велике значення, особливо в доантібактеріальний період, коли добова енергетична цінність їжі доходила до 5 тис. Ккал. Однак згодом така позиція не знайшла підтримки.

Сучасна дієтотерапія хворих на туберкульоз передбачає наступні загальні принципи:

1) забезпечити організм повноцінним харчуванням в умовах розпаду білків, погіршення обміну жирів і вуглеводів, підвищеної витрати вітамінів і мінеральних речовин;

2) підвищити захисні сили організму, спрямовані проти туберкульозу;

3) сприяти нормалізації обміну речовин і усунути вторинні розлади харчування організму;

4) сприяти відновленню тканин, уражених туберкульозом.

Харчовий раціон повинен забезпечити достатнє надходження мінеральних речовин, особливо кальцію, фосфору і заліза. Прийом їжі - 5 разів на день.

Проведена комплексна терапія хворих на туберкульоз легень і її результати не можуть задовольнити очікувану ефективність, так як припинення бактеріовиділення досягається в 70-73%, закриття порожнин розпаду - до 63-70, а одужання зі зняттям з диспансерного обліку - в 20-21% випадках. Ці показники нижчі, ніж в 80-і рр. минулого століття.

Дана ситуація пояснюється наступними причинами:

1) в клінічній структурі туберкульозу превалюють остропрогрессірующіх і поширені форми: інфільтративна, казеозна пневмонія, дисемінована, фіброзно-кавернозна;

2) пізня діагностика туберкульозу вже в захищеній формі;

3) збільшення відсотка хворих з лікарською стійкістю МБТ до ПТП;

4) наявність різних супутніх захворювань, що ускладнюють проведення поліхіміотерапії;

5) порушення режиму хіміотерапії хворими або відмова від лікування;

6) вираженість і частота побічних проявів до таких активних ПТП, як ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та ін .;

7) рецидиви туберкульозу у осіб, які перебувають в III групі обліку: в перші 3 роки - 56,2%, в 4 роки - у 70,4, протягом 5 років - у 80% хворих;

8) недостатнє застосування хірургічних методів лікування;

Викладені дані дозволяють вважати недостатніми зазначені лікувальні заходи у хворих на туберкульоз, і це вимагає спільних зусиль фтизіатричної служби і системи загальної лікувальної мережі.

Клінічне вилікування туберкульозу легенів має на увазі сукупність ознак. вказують на ліквідацію активності процесу, що визначаються клінічними, рентгенологічними, бактеріологічними, лабораторними та функціональними методами дослідження:

1) відсутність клінічних ознак туберкульозної інтоксикації;

2) нормалізація гемограми і ШОЕ;

3) зникнення локальних ознак активного туберкульозу, підтверджених клінічними і рентгенологічними методами (томографічними);

4) стійке абаціллірованія, підтверджене методами посіву патологічного матеріалу;

5) відновлення працездатності з урахуванням залишкових змін і функціональних порушень;

6) безслідне зникнення всіх туберкульозних змін відзначається лише в 4-6% випадках.

Поділіться на сторінці