Вторинний туберкульоз легенів

Вторинний туберкульоз розвивається після перенесеного в дитячому або юнацькому віці первинного туберкульозу в результаті ендогенної реінфекції, джерелом розвитку процесу частіше є лімфатичні вузли.

Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз може розвинутися на всіх етапах перебігу первинного і вторинного туберкульозу. Цей процес розвивається в результаті гематогенної, лімфогематогенний, бронхогенной дисемінації і характеризується утворенням у легенях множинних розсіяних вогнищ. Гематогенно-дисемінований туберкульоз це продуктивний і продуктивно-некротичний тип морфологічних реакцій, що розвивається гостро або підгостро, що характеризується хвилеподібним перебігом, супроводжується милиарной або мелкоочаговой диссеминацией в легких, одночасно можуть страждати і інші внутрішні органи: мозкові, серозні оболонки; печінку, нирки, скелет і ін. Для хронічних дисемінованих процесів схильних до хвилеподібний перебіг, характерна велика різноманітність морфологічних змін - осередки різної величини і інтенсивності, освіту тонкостінних каверн, фіброзні і склеротичні процеси, розвиток емфіземи. Походження бронхогенних вогнищ розглядають як фазу процесу -фазу дисемінації, яка може виникнути при будь-якій формі туберкульозу.

Рентгенологічне дослідження є основним способом виявлення дисемінованого процесу в легенях. Крім оглядової рентгенографії, необхідне проведення томографічного дослідження і / або КТ, особливо при підгострій гематогенної дисемінації, хронічної гематогенної дисемінації і лімфогенної дисемінації. Для виявлення патологічних змін внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і великих бронхів виробляють томограми коренів легень і середостіння, в тому числі і з щілинним діафрагмою. Для визначення характеру вогнищ, їх інтенсивності, для виявлення каверн, залучення в процес плеври проводять томограми через всю товщу легкого, на сусідніх зрізах, зазвичай визначаються по бічних рентгенограмах. Александрова О.В. рекомендує проводити рентгенологічне дослідження щомісяця протягом перших 3 місяців, в подальшому до лікування або стабілізації процесу раз в 2-3 місяці, і потім протягом 2-3 років по 2-3 рази на рік. Томограми повторюють на встановлених раніше зрізах. Рентгенологічне дослідження може визначити наявність свіжої або хронічної дисемінації.

Міліарна диссеминация. Початок захворювання гострий, частіше під маскою грипу, тифу, ангіни, міокардиту, менінгіту та ін. Хворі поступають в общесоматические, інфекційні, неврологічні стаціонари. при рентгенологічному дослідженні зазвичай не виявляється змін, тому що вони з'являться не раніше ніж через 5-8 тижнів. після перших клінічних симптомів хвороби. тому, пацієнтам з гарячковими станами рекомендується проводити контрольні рентгенограми з інтервалом 2 тижні протягом усього цього терміну.

Рентгенологічна картина: мономорфні міліарні вогнища розташовуються рівномірно і дзеркально по всіх легеневих полях; елементи легеневого малюнка дрібного і середнього калібру не простежується; коріння не розширені; лімфатичні вузли не збільшені, емфізематозних базальні і передні відділи легень.

Дрібновогнищева диссеминация (4-6 мм). Початок захворювання підгострий, іноді супроводжується ураженням внутрішніх органів.

Рентгенологічна картина частіше характеризується асиметрією ураження зон легких і розташування вогнищ. Процес переважно локалізується в верхівкової-задніх сегментах; на тлі дисемінації на томограмах виявляються тонкостінні каверни (94%); коріння нерідко розширені і неструктурних за рахунок збільшення лімфатичних вузлів; легеневий малюнок посилений за типом лимфангита; іноді спостерігається ексудативний плеврит, частіше при асиметричній переважно базальної або каудальної локалізації вогнищ.

Великовогнищевого диссеминация (6-15 мм). Великовогнищевий тип дисемінації може бути наслідком прогресування дисемінованих уражень лімфогенним або лімфо-бронхогенним шляхом. Подальше прогресування може призвести до формування рентгенологічних змін, характерних для крупноочаговом або лобулярної форми казеозний пневмонії. Характер вогнищ переважно ексудативно-некротичний, казеозний.

Рентгенологічна картина: в обох легенів на тлі посилення інтерстиціального малюнка визначаються множинні великі розсіяні вогнища - неоднакової величини, неправильно округлої форми; осередки схильні до розпаду і злиття, з утворенням інфільтратів; на цьому тлі з'являються порожнини розпаду у вигляді каверн, ураження легень нерівномірне: з чергуванням змінених і незмінених ділянок легеневої тканини. На томограмах коренів легень і середостіння часто виявляються збільшені лімфатичні вузли.

Найбільш часто вражаються середні відділи легень на рівні коренів, менш виражені зміни верхівкових і базальних сегментів легень.

Дисемінований туберкульоз бронхогенною генезу характеризується наступними особливостями рентгенологічної картини:

групове розташування вогнищ з переважною локалізацією в 2, 3, 4, 5 сегментах, а також в 6 і 8 сегментах - характерних для локалізації бронхогенних вогнищ-відсівів;

локалізація вогнищ може бути односторонньої або двосторонньої - асиметричною;

вогнища різної величини, згруповані, розташовані на тлі тяжистость-сітчастого легеневого малюнка, обумовленого перибронхіальну, периваскулярними, перілобулярнимі змінами;

перібронхіальние зміни підкреслюють просвіт бронхів.

Лімфогенна, лімфогематогенного або лімфогенно-бронхогеннная диссеминация спостерігається при загостренні процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У прикореневого зонах і нижніх легеневих полях визначаються множинні осередки і інфільтрація інтерстиціальної тканини; корені розширені, Неструктурні, інтенсивні.

Підгострі гематогенні дисемінації характеризуються появою в обох легенів множинних вогнищ, розташованих нерівномірно. Переважають зміни в верхніх частках легень, особливо у верхівкових сегментах, де можуть бути виявлені не тільки осередки, але і невеликі інфільтрати з дрібними порожнинами деструкції, виявити які можна тільки при КТ. У нижніх частках легких змін зазвичай немає. Посилено інтерстиціальний малюнок, за рахунок потовщення междолевих перегородок і стінок дрібних бронхів у вигляді сітчастої деформації легеневого малюнка в зонах скупчення вогнищ.

Для хронічного дисемінованого туберкульозу характерно багаторічна, хвилеподібний перебіг, процес формується з гострих і підгострих форм перебігу при несвоєчасному їх виявленні або неефективному лікуванні.

На рентгенограмах визначаються фіброзно-індуративний зміни на верхівках легенів і в верхнезадней відділах. Поліморфні осередки згруповані переважно у верхівкових і підключичних областях. На томограмах контури вогнищ чіткі, але в деяких спостерігаються порожнини розпаду, включення кальцинатов. Коріння легких ущільнені за рахунок фіброзних змін, деформовані, підтягнуті до верхівок, частіше обидва, зміщені латерально, «оголюючи» середостіння, розширені гілки легеневої артерії; в нижніх і середніх легеневих полях на тлі пористого і тяжистость фіброзу, збіднений легеневий малюнок, виражена дифузна емфізема, тобто визначається емфізематозно-склеротичних перебудова легеневої тканини. Серце розташоване вертикально, зменшений його діаметр, є гіпертрофія правого шлуночка і вибухне дуги легеневої артерії, як наслідок розвивається гіпертензії малого кола кровообігу. Ущільнена апикальная і паракостальний плевра, утворюються плеври-пульмональние рубці, плеври-діафрагмальний зрощення.

Для загострення хронічного дисемінованого туберкульозу характерно об'єднання вогнищевих і інтерстиціальних змін інфільтратами, освіта каверн, зниження прозорості легеневих полів. При загостренні процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, розвиваються як наслідок порушення бронхіальної прохідності - ателектатіческімі-пневмонические порушення.

Диференціальна діагностика. Диференціальна діагностика легеневих дисемінації дуже складна; єдиної, загальновизнаної тактики немає.

Дисемінований туберкульоз найчастіше диференціюють від метастатичного раку легенів (карциноматозу), пневмокониозов, саркоїдозу, медіастинально-легеневого проявилімфогранулематозу, неспецифічних запальних захворювань легень (пневмонія, бронхіоліт), і ряду, що рідко зустрічаються форм дисемінованих і дифузних уражень легень: аутоімунні захворювання (синдром Хаммена-Річа, вузликовий періартеріїт), гістіоцитоз X, гемосидероз.

У всіх випадках дисемінації, необхідно починати диференціальну діагностику з обліку клінічного стану хворого: задовільний стан пацієнта при виражених рентгенологічних змінах в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах найбільш характерно для саркаідоза; мономорфні вогнищеві тіні розсіяні в обох легень, в прикореневих зонах, нижніх і середніх легеневих полях - перибронхиально, периваскулярно, перісептально; створюючи тяжистость або променистий малюнок в прикореневих зонах. При активній фазі процесу збільшені лімфовузли бронхопульмональной групи, коріння Неструктурні, зовнішній контур поліціклічен або горбистий, лімфатичні вузли не зливаються, просвіт бронхів на томограмі вільний, але звужений; збільшення паратрахеальних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів виражено значно менше.

Поєднання легеневої дисемінації з гострим гарячковим станом хворого, наростанням інтоксикації і задишки, характерні для клінічної картини карциноматозу. На рентгенограмах - вогнищеві тіні від дрібновогнищевих, среднеочаговие до крупнофокусних, розташовуються переважно в середніх і нижніх легеневих полях, можуть зливатися, кількість вогнищ наростає в динаміці, зростання відбувається нерівномірно, можуть бути збільшені різні групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Розвиток метастатичного ураження плеври призводить до накопичення рідини в плевральній порожнині, що проявляється рентгенологічної картиною ексудативного плевриту (не має патогномонічних ознак).

Для синдрому Хаммена-Річа - прогресуючого дифузного інтерстиціального легеневого фіброзу, характерна рентгенологічна картина посилення і деформації легеневого малюнка по мелкосетчатому, сітчасто-тяжистость, сітчасто-петлистую типу по всіх легеневих полях. В результаті масивного розростання фіброзної тканини, розвивається альвеолярно-капілярний блок і на рентгенограмах виявляються ознаки легеневої артеріальної гіпертензії. Для клінічної картини характерний розвиток прогресуючої дихальної недостатності, потім серцево-судинної недостатності. При зіставленні клінічної та рентгенологічної картини - невідповідність між тяжкістю клінічних проявів і невеликими змінами на рентгенограмах.

Для гистиоцитоза Х характерна рентгенологічна картина деформації легеневого малюнка по мелкосетчатому і пористого типу, з множинними однотипними кистевидними бульозні здуттями, вогнищевими тінями в поєднанні з розширенням коренів за рахунок легеневої артеріальної гіпертензії. Розвиток легенево-серцевої недостатності характерно для гистиоцитоза Х і фиброзирующего альвеолита, але при гістіоцитоз виникає ураження скелета, шкіри, розвивається нецукровий діабет.

Для діагностики пневмоконіозу велике значення має виявлення професійного маршруту хворого. У складних діагностичних випадках необхідно провести біопсію легкого і лімфатичних вузлів.