Використання дефібрилятора в дорослому СЛР

Мал. 3.1 монофазного загасаюча синусоїдальна форма дефібріллірующего розряду.

Мал. 3.2 монофазного усічена експоненціальна форма дефібріллірующего розряду.

Мал. 3.3 біфазної експоненціальна усічена форма дефібріллірующего розряду.

Мал. 3.4 біфазної прямолінійна форма дефібріллірующего розряду.

Всі ручні дефібрилятори, а також AEDs, з можливістю в ручну змінювати потужність розряду, повинні мати позначку, де вказано їх тип (монофазні або двофазний) і рекомендовані рівні енергії для проведення дефібриляції при фібриляції шлуночків і передсердь. Ефективність першого імпульсу при тривалій фібриляції шлуночків / фібриляції передсердь вище при двофазному режимі, ніж монофазному, і тому рекомендується використовувати біфазної режим, завжди, коли є така можливість. Оптимальні рівні енергії і для монофазних і для двофазних форм дефібріллірующего розряду невідомі. Рекомендації по рівню енергії засновані на згоді після ретельного огляду сучасної літератури. І хоча для дефібриляції підібрані рівні енергії, викликає дефібриляцію струм, що проходить через міокард. Струм корелює добре з успішною дефибрилляцией і Кардіоверсія. Оптимальний ток для дефібриляції, при монофазной формі хвилі знаходиться в діапазоні 30-40 A. Непряме свідчення від вимірювань під час кардіоверсії при фібриляції передсердь передбачає, що струм під час дефібриляції, з використанням двухфазного режиму знаходиться в діапазоні 15-20 A. Майбутня технологія може дозволити дефібрилятора проводити розряд відповідно до необхідного трансторакальна струмом: стратегія, яка може привести до більшої узгодженості для успішного дефібріллірующего розряду. Пікова амплітуда струму, середній струм і тривалість фази, все має бути вивчена, щоб визначити оптимальні значення, виробникам рекомендується додатково вивчити перехід від дефібриляції заснованої на рівні енергії до дефібриляції заснованої на необхідному Трансторакальна струмі.

Другий і наступні розряди

З монофазним дефібрилятором, якщо початковий розряд в 360 Дж не дав потрібного результату, другі і -последующіе розряди потрібно проводити потужністю в 360 Дж. З двофазними дефібрилятором немає даних, щоб підтримати постійний або зростаючий протокол потужності розряду. Обидві стратегії є прийнятними; проте, якщо перший розряд не ефективний, а дефібрилятор здатний до проведення розряду більш високої енергії, то буде раціональним, збільшити енергію для наступних розрядів. Якщо постачальник не вказав ефективний діапазон енергії двофазного пристрою і була використана потужність за замовчуванням в 200 Дж для першого розряду, використовуйте або ту ж, або більш високу потужність для другого і наступних розрядів, в залежності від можливостей пристрою. Якщо вихідний ритм повертається (рецидив фібриляції шлуночка) після успішної дефібриляції (з відновленням самостійного кровообігу або без), дайте наступний розряд з тим же рівнем енергії, який раніше був успішний.

Інші аспекти дефібриляції

Дефібриляція у дітей

Проведення дефібріллірующего розряду без діагнозу ритму через монітор або кардіограму згадується як "сліпа" дефібриляція. Дефібриляція наосліп не потрібна. На сучасних дефібрилятора з ручним керуванням, широко доступна можливість моніторування, по типу "швидкий погляд", з ручних електродів. AEDs використовують надійні і доведені -алгоритми, щоб ідентифікувати VF.

Хибна асистолія і прихована фібриляція шлуночків

Рідко, крупноволновая фібриляція шлуночків може бути присутнім в деяких відведеннях, з дуже маленькою амплітудою, видимої в ортогональних відведеннях, це називають прихованою фібриляцією шлуночків. Відображається пряма лінія, яку можна прийняти за -асістолію; досліджуйте ритм в двох відведеннях, щоб уточнити діагноз. Більш важливе значення має, як було зазначено в одному дослідженні, помилкова асистолія, рівна (пряма) лінія, наслідок технічних помилок (таких як, відсутність харчування, відсутність контакту з електродом, установка низького рівня чутливості, неправильний вибір відведення, або поляризація гелю електроліту ( см. вище)), ці причини зустрічалися набагато частіше, ніж прихована фібриляція шлуночків. Немає ніяких даних, що підтверджують позитивний ефект від спроби відновити ритм при істинної асистолії. Дослідження у дітей і дорослих не показали позитивний ефект -від дефібриляції асистолії. Навпаки, повторні розряди викликають пошкодження міокарда.

Чи не планується ніяких досліджень, які б оцінювали використання прекардіального удару (удару в груди). Логічне обгрунтування для нанесення удару - це те, що механічна енергія удару перетвориться в електричну енергію, яка може бути достатньою, щоб досягти кардіоверсії. Електричний поріг успішної дефібриляції дуже швидко зростає, відразу після зриву ритму, і величина електричної енергії, згенерованої ударом, буде нижче цього порога вже через кілька секунд. Прекардіальний удар, найбільш ймовірно, буде успішний в перетворенні -вентрікулярной тахікардії до синусовому ритму. Успішна терапія фібриляції шлуночків прекардіального ударом набагато менш імовірна: у всіх успішних випадках, про які повідомляють, прекардіальний удар був даний в межах перших 10 секунд фібриляції шлуночків. Хоча є повідомлення про трьох епізодах терапії фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу прекардіального ударом, також є окремі повідомлення про те, що удар призводить до погіршення серцевого ритму - збільшення частоти вентрикулярной тахікардії, конверсії вентрикулярной тахікардії у фібриляцію шлуночків, повну блокаду серця або асистолию. Є сенс використовувати одноразовий прекардіальний удар, коли швидко діагностовано зупинка серця при раптовому колаптоїдному стані, а негайного доступу до дефібрилятора немає. Ця ситуація найбільш імовірна, при моніторуванні пацієнта. Прекардіальний удар повинен бути нанесений негайно після підтвердження зупинки серця і тільки професіоналами охорони здоров'я, які володіють цією технікою. Використовуючи ліктьовий край сильно стиснутого кулака, наноситься різкий удар в нижній половині грудини з висоти близько 20 см, а потім рука негайного повертається у вихідне положення, це створює стимуляцію подібно імпульсу.

Якщо електрична кардіоверсія, використовується для відновлення ритму при передсердних або шлуночкових тахіаритмія, імпульс повинен бути синхронізований, збігтися з зубцем R електрокардіограми, -а ні з зубцем T: якщо розряд провести під час рефрактерного періоду серцевого циклу, можна спровокувати фібриляцію шлуночків. Синхронізація може бути важким при вентрикулярной тахікардії через тахікардії з широкими комплексами QRS і варіабельності форм шлуночкових аритмій. Якщо синхронізація не вдалася, проведіть несинхронізованих розряд для нестабільного пацієнта з вентрикулярной тахікардією, щоб уникнути продовження затримки відновлення синусового ритму. При фібриляції шлуночків або вентрикулярной тахікардії без пульсу проводяться несинхронізовані розряди. Пацієнтам у свідомості мають дати наркоз або седатации перш, ніж проводити синхронізовану кардіоверсію.

Двофазні форми дефібріллірующего розряду більш ефективні, ніж монофазні для кардіоверсії фібриляції передсердь; коли є вибір, використовуйте двофазний дефібрилятор.

Монофазні форми дефібріллірующего розряду

Дослідження електричної кардіоверсії при фібриляції передсердь показало, що монофазні затухаючі синусоїдальні форми дефібріллірующего розряду (MDS) потужністю 360 Дж були більш ефективними, ніж MDS розряди 100 Дж або 200 Дж. Хоча перший розряд в 360 Дж повністю перекриває необхідну потужність для кардіоверсії, 360 Дж може викликати більшу пошкодження міокардіальної, ніж монофазні розряди з меншим рівнем енергії, і це повинно бути враховано. Починайте кардіоверсію фібриляції передсердь, використовуючи початковий рівень енергії 200 Дж, покроково збільшуючи потужність у міру необхідності.

Біфазної форми дефібріллірующего розряду

Необхідні додаткові дані, перш ніж можуть бути зроблені певні рекомендації щодо оптимальних двофазним рівнями енергії. Ефективність першого розряду біфазної форми дефібріллірующего розряду в 70 Дж, як було показано, значно вище, ніж при 100 Дж - монофазной форми дефібріллірующего розряду. Рандомізоване дослідження, що порівнює зростаючі монофазні рівні енергії до 360 Дж ідвофазні рівні енергії до 200 Дж, не знайшло відмінності в ефективності між цими двома формами розрядів, початковий розряд в 120-150 Дж, підвищуваний в разі необхідності, є розумною стратегією, заснованої на поточних даних.

Тріпотіння передсердь і пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

Тріпотіння передсердь і пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія взагалі вимагають меншої кількості енергії для кардіоверсії, ніж фібриляція передсердь. Почніть з 100 Дж монофазного або 70-120 Дж двухфазного дефібріллірующего розряду. Давайте наступні розряди, використовуючи покрокове збільшення енергії.

Енергія, необхідна для кардіоверсії вентрикулярной тахікардії, залежить від морфологічних особливостей і частоти аритмії. Шлуночковатахікардія з пульсом добре відповідає на кардіоверсію, з використанням початкового рівня монофазного розряду в 200 Дж. При двофазному типі використовуйте рівні енергії в 120-150 Дж для першого розряду. Робіть покрокові збільшення, якщо перший розряд не привів до синусовому ритму.

Електрокардіостимуляції (нав'язування ритму серця)

Слід розглядати електрокардіостимуляції у пацієнтів із симптоматичною брадикардией рефрактерної до антихолінергічних препаратів або іншої терапії другої лінії (див. Розділ 4f). Негайна електрокардіостимуляція показана, особливо коли блок рівні пучка Гіса - Волокон Пуркіньє або нижче. Якщо трансторакальная електрокардіостимуляція неефективна, показана інтравенозного електрокардіостимуляція. Всякий раз, коли поставлений діагноз асистолії, ретельно перевірте кардіограму на присутність зубців P, тому що в цьому випадку показана електрокардіостимуляція. Не робіть спробу електрокардіостимуляції при асистолії; це не збільшує короткострокове або довгострокове виживання як в стаціонарі, так і зовні.