Види медичної документації
Різноманітна робота лікувальних установ знаходить відображення в медичній документації, що має велике значення для статистичних даних, на підставі яких вищі органи охорони здоров'я складають план розвитку лікувальної та профілактичної мережі Радянського Союзу. Вона також забезпечує спадкоємність і зв'язок між лікарями, лікувальними та профілактичними закладами. Медична документація повинна бути гранично точною за змістом, чіткою і акуратною за формою. Медична сестра з перших же днів самостійної роботи стикається з великою кількістю документації, яку повинна оформляти, тому від загальної і медичної грамотності, залежить доля її участі в оформленні документації.
У стаціонарі основним і юридично відповідальним документом є історія хвороби. Її заводять на кожного хворого, що поступає в стаціонар. У ній зазначається шлях надходження в стаціонар (по швидкій допомозі, у напрямку, самостійно і т. Д.), Відзначається годину і дата надходження. У приймальному відділенні медична сестра дуже акуратно заповнює всі графи паспортної частини. Робить відмітку про вид санітарної обробки і транспортування у відділення. У відділенні в історію хвороби робить запис тільки лікар.
Медична сестра щодня в порядку надходження підклеює в історію хвороби все результати лабораторних досліджень і відповідає за їх збереження.
Якщо хворий направлений на консультацію в інше відділення, то супроводжуюча його медична сестра або нянечка несе історію хвороби, не передаючи її кому-небудь з персоналу, а тим більше хворому. Пропажа історії хвороби з відділення є кримінальною справою і карається законом. Щодня медична сестра записує в історію хвороби температуру, діурез і добова кількість мокротиння, зазначає дату санітарної обробки і веде температурний лист. Щодня медична сестра виписує лікарські призначення з історії хвороби.
Амбулаторна карта - основний документ поліклінічних хворих, в якому зазначаються стан хворого, починаючи з першого відвідування, і всі виклики лікаря додому протягом життя хворого. Якщо хворий переїжджає в інший район або місто на проживання, йому дають детальну виписку з амбулаторної картки з перерахуванням в хронологічному порядку всіх перенесених захворювань, методів лікування та ін. Записи в амбулаторній карті коротше, ніж в історії хвороби, а періоди спостереження довше. Медична сестра повинна акуратно підклеюють все результати лабораторних досліджень в амбулаторну карту, а також стежити за своєчасним викликом хворих, які перебувають на диспансерному обліку.
В умовах роботи об'єднаної лікарні при надходженні хворого в стаціонар амбулаторну карту передають лікареві, який її вивчає, а після виписки хворого зі стаціонару в амбулаторну карту вписують епікриз з копіями найважливіших досліджень і повертають в поліклініку. Кожному хворому, який перебував в стаціонарі, на руки видають довідку із зазначенням діагнозу, детальну виписку з історії хвороби становлять на вимогу лікувального закладу, в яке відправляють її поштою.
Журнал прийому хворих і відмови в госпіталізації знаходиться в приймальному відділенні і дуже ретельно його заповнює медична сестра: в ньому зазначається, ким і коли хворий направлений в стаціонар, і номер історії хвороби, заведеної на хворого. Журнал служить головним джерелом відомостей про хворого для різних довідок.
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове гострому, професійне отруєння складає медичний працівник, який його виявив при будь-яких обставинах або при підозрі на нього. Дане повідомлення посилають в санітарно-епідеміологічну станцію за місцем виявлення хворого не пізніше 12 годин з моменту його виявлення.
Листок обліку хворих і ліжкового фонду стаціонару. Листок обліку хворих і ліжкового фонду стаціонару заповнюють в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні, відповідно до кошторису і наказами, вищого органу охорони здоров'я.
По відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом по лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділень, ліжка для дітей в складі неврологічного відділення та ін.) Першим рядком в листки записують відомості про кількість ліжок і рух хворих в цілому по відділенню (включаючи і відомості по ліжках вузьких спеціальностей) в наступні рядки виділяють відомості про ліжках і рух хворих з вузьких спеціальностях.
При заповненні рядків, що відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, виділеним в складі якого-небудь відділення, показано рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю виділених ліжок в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках цього відділення вони лежали. Наприклад, до складу хірургічного відділення виділені наказом по лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 урологічних хворих і більш - рух цих хворих показується по урологічним ліжок. У той же час хворі з урологічними захворюваннями могли госпіталізуватися і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про цих хворих показуються по ліжках того відділення, в яке вони були поміщені, і не підсумовуються з відомостями про урологічних хворих, які перебували у відділенні, що мав урологічні ліжка.
Для отримання сумарних даних по лікарні відомості з листків відділень, отриманих і перевірених в кабінеті статистики вносять в щоденник обліку хворих і ліжкового фонду, що ведеться по лікарні в цілому.
Примітка. Якщо облік в лікарні і наявних в ній відділеннях ведеться старшою медичною сестрою, то заповнення окремих листків недоцільно. У таких лікарнях ведеться щоденник обліку хворих і ліжкового фонду по стаціонару в цілому, наявними в ньому відділенням і ліжок вузького профілю послідовно за кожен день місяця з подальшим підсумовуванням місячних відомостей.
У графі листка показуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка, включаючи і ліжка, тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом, карантином та іншими причинами. До цього числа не включають приставні ліжка, що розгортаються в палатах, коридорах і т. Д. В зв'язку з переповненням відділення.
Обмінна карта. Заповнюється при направленні хворого в стаціонар. Вона складається з трьох частин: корінець залишається в поліклініці, в другу частину вносять дані про діагноз, результати лабораторних досліджень, лікувальних заходів, а третю частину заповнює лікар стаціонару при виписці хворого.
Реєстраційну картку надійшов до лікарні заповнює медична сестра на підставі відомостей з історій хвороби і відсилає після виписки хворого до вищестоящих органів охорони здоров'я.
Зошит лікарських призначень і здачі чергувань медичними сестрами є в кожному відділенні стаціонару. Медична сестра вносить в неї всі лікарські призначення кожного хворого. Дані вона бере з історії хвороби або безпосередньо у лікуючого лікаря.
Зошит передачі чергувань. В зошит для передачі чергувань вносять все призначення, що підлягають виконанню змінною медичною сестрою, а саме вечірні призначення (клізми, банки, гірчичники і ін.), Підготовка хворих до рентгенологічного дослідження, дача ліків на ніч, взяття сечі, калу для лабораторного дослідження та т . д.
Зошит надходження і виписки. Зошит надходження і виписки хворих веде старша медична сестра відділення. У ній зазначають кількість ліжко-днів, які хворий провів у відділенні, причому день надходження і день виписки вважають за один день.
Процедурний лист служить для реєстрації відпускаються процедур. Листи використовуються в оперативних цілях для визначення обсягу та характеру проведених процедур. Медична сестра щодня відзначає виконану процедуру. Таким чином, можна простежити кількість проведених процедур.
