Вибір гормонального контрацептиву - статті про медицину - медичний портал - клініки, медикаменти,

Професор А.Л. Тихомиров, А.І. Хольний

ММСУ імені Н.А. Семашко

Перші оральні контрацептиви (ОК) містили високі дози як естрогенів, так і прогестагенів, саме тому при їх прийомі ризик смерті від тромбоемболії зростав на 40%. Цей ризик пов'язаний, перш за все, з дозою естрогенного компонента, так як естрогени мають прокоагуляціонних дією. Це зумовило необхідність зменшення дози естрогенів в препаратах і на сьогоднішній день в переважній більшості сучасних низькодозовані комбінованих ОК (КОК) міститься 30-35 мкг етинілестрадіолу.

Розвиток гормональної контрацепції йшло шляхом зниження добової дози естрогенного компонента і введення в препарати нових гестагенів. На особливу увагу заслуговують прогестаген нового покоління: норгестимат, дезогестрел, гестоден. Висока спорідненість до рецепторів прогестерону дозволило використовувати їх в низьких дозах для надійної контрацепції. Основна перевага їх полягає в незначному впливі на ліпідний спектр крові. Це дозволяє забезпечити практично повну безпеку сучасних низькодозовані ОК з урахуванням протипоказань до їх застосування. Однак в нашій країні вкрай повільно змінюється негативна психологічна установка населення та медичних працівників на шкідливий вплив гормонів на жіночий організм. У Європі та США одним з найпоширеніших методів контрацепції є ОК, їх використовують 40-60% жінок дітородного віку, в нашій країні - лише 0,5-5%.

Комбіновані ОК складаються з синтетичних естрогенів (в основному, з етинілестрадіолу) і прогестагенів. Прогестагени, що використовуються в ОК, бувають 2-х класів:

• Похідні 17a-гидроксипрогестерона. Синтетичні похідні, в основному хлормадіон ацетат, мегестрол ацетат і медроксипрогестерон ацетат, блокують овуляцію без андрогенного, анаболічного або естрогенного впливу.

• Похідні 19-норстероидов. Найбільш широко використовуються в гормональної контрацепції норетистерон, норетінодрел, етиноль диацетат, лінестренол. Обмін речовин в печінці зменшує їх біологічну активність на 40%. Сучасні 19-норстероидов (гестоден, дезогестрел, норгестимат) мають більш тривалим періодом напіврозпаду, зберігаючи свою активність протягом 24 годин. На них практично не впливає обмін речовин в печінці, що робить їх стовідсотково біологічно активними. Як і левоноргестрел, ці стероїди мають залишкової андрогенної активністю. Біодоступність дезогестрела при пероральному прийомі становить 76-80%. ДЗГ має не тільки більшу здатність зв'язуватися з рецепторами прогестерону в порівнянні з левоноргестрелу, але й істотно менш андрогенічен, що підтверджується змінами ліпідного спектра крові.

ДЗГ є одним з найсильніших прогестагенів, що пригнічують функцію яєчників. Повна відсутність фолікулярного росту (при УЗД) виявлено в 40% курсів, і приблизно в 30% були відзначені фолікули преовуляторного розміру. При вимірі естрогенів в сироватці крові приблизно в 60% курсів знайдені концентрації, відповідні ранньої фолікулярної фазі, в 25% випадків цей рівень був ще вище. Рівень прогестерону в крові вище, ніж в фолликулиновой фазі при нормальному менструальному циклі, і нижче, ніж в лютеїнової фазі. До переваг ДЗГ відноситься і відсутність здатності змінювати толерантність до глюкози, до недоліків - менш виражений контроль менструального циклу. З вищесказаного випливає, що ОК, що містять прогестагени третього покоління, значною мірою більш селективні і менш андрогенічностью, ніж ОК попередніх поколінь. Відмінності всередині самої групи прогестагенів третього покоління не настільки істотні.

Частота настання вагітності при прийомі КОК складає 0,2-1 випадок на 100 жінок в рік.

Позитивні сторони застосування ОК

Сучасні ОК можуть надавати як контрацептивний, так і позитивні неконтрацептивні ефекти.

• Практично 100% надійність і майже негайний ефект.

Індекс Перля = (число зачать x 1200) / число місяців спостереження

Цей показник відображає число вагітностей у 1000 жінок протягом року без застосування контрацептивів. ВУкаіни цей показник в середньому дорівнює 67-82. Індекс Перля широко застосовується і для оцінки надійності методу контрацепції - чим нижче цей показник, тим надійніший цей метод. Підраховано, що підлітки при застосуванні ОК пропускають, в середньому, до 3 таблеток на місяць, і принаймні 20% жінок щомісяця якось пропускають прийом препарату. Через помилки прийому індекс Перля може зростати до 6,2.

• Оборотність методу і надання жінці можливості самостійного контролю фертильності.

Дітородна функція у родили жінок у віці до 30 років, які брали комбіновані ОК, відновлюється в інтервалі від 1 до 3 місяців після відміни препарату в 90% випадків, що відповідає біологічному рівню фертильності. За цей час відбувається швидкий підйом рівнів ФСГ і ЛГ. Тому рекомендовано припинення прийому ОК за 3 місяці до настання планованої вагітності.

• Достатня вивченість методу.

ВООЗ визнано, що оптимальний показник інтергенетіческого інтервалу повинен становити не менше 2 років, а оптимальний проміжок між пологами 2,5-3,5 року. Ця умова дозволяє знизити материнську та дитячу смертність в 2 рази. Частота розвитку пізнього гестозу, слабкості і дискоординації родової діяльності, затримки внутрішньоутробного росту плода і кровотеч під час пологів зменшується в 2 і більше разів.

• Низька частота розвитку побічних ефектів.

• Порівняльна простота застосування.

• Відсутність впливу на перебіг статевого акту і на партнера.

• Неможливість отруєння через передозування.

• Зниження частоти позаматкової вагітності на 90%.

• Зниження частоти запальних захворювань органів малого таза.

Їх частота знижується на 50-70% після 1 року прийому за рахунок зниження кількості втрачається менструальної крові, яка є ідеальним субстратом для розмноження хвороботворних мікроорганізмів, а також меншою дилатацією цервікального каналу при менструації внаслідок зазначеного зменшення крововтрати. Зниження інтенсивності маткових скорочень і перистальтичні активності маткових труб зменшує ймовірність розвитку висхідної інфекції. Прогестагенів компонент ОК надає специфічне вплив на консистенцію цервікальногослизу, роблячи її важкопрохідної не тільки для сперматозоїдів, але і для патогенних збудників.

• Запобігання розвитку доброякісних новоутворень яєчників і матки.

Е.М. Кауниц в огляді літератури 80-х років, показав, що застосування КОК менше 1 року на 40% знижує ризик розвитку раку яєчників. Передбачувана захист проти раку яєчників, пов'язана з ОК, існує і через 10 і навіть більше років після припинення їх прийому. У застосовували ОК більше 10 років цей показник знижується на 80%.

• Позитивна дія при доброякісних захворюваннях молочної залози.

Фіброзно-кістозна мастопатія знижується на 50-75%, це пов'язано з гестагенових компонентом КОК. Невирішеним є питання, викликають КОК збільшення ризику розвитку раку молочної залози у молодих жінок (до 35-40 років). Деякі дослідження стверджують, що КОК можуть прискорювати розвиток тільки клінічного раку молочної залози, але в цілому дані здаються обнадійливими для більшості жінок.

• Зниження частоти розвитку раку ендометрія при тривалому застосуванні ОК.

Ризик знижується на 20% в рік після 2 років прийому. Дослідження раку та стероїдних гормонів, проведене Національним інститутом здоров'я США, виявило зниження ризику раку ендометрія на 50%, що пов'язувалося з застосуванням ОК протягом мінімум 12 міс. Захисний ефект зберігається до 15 років після припинення прийому ОК.

• Полегшення симптомів дисменореї.

Дисменорея і передменструальний синдром виникають рідше (40%).

• Зменшення передменструального напруги.

• Позитивний вплив (до 50% при прийомі протягом 1 року) при залізодефіцитних анеміях за рахунок зменшення менструальної крововтрати.

• Позитивний вплив при ендометріозі.

Позитивний ефект пов'язаний з вираженим децидуальної некрозом гіперплазованого ендометрію. Застосування ОК переривчастими курсами дозволяє істотно поліпшити стан пацієнток, які страждають на дану патологію.

• Зниження ризику розвитку міоми матки на 17% протягом кожних 5 років прийому.

• Зниження частоти розвитку ретенційних утворень яєчників (до 90% при застосуванні сучасних гормональних комбінацій).

• Позитивний вплив при виразковій хворобі шлунка, виразці дванадцяти палої кишки, ревматоїдному артриті, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

• Терапевтичне вплив на шкіру при акне, гірсутизмі і себореї (препарати третього покоління).

Взаємозв'язку КОК і раку шийки матки присвячено велике число досліджень.

1. Ті, хто має захворювання, при яких призначення ОК протипоказано:

• злоякісні пухлини молочної залози, статевих органів

• важкі захворювання серцево-судинної системи

• гострі захворювання, важкі порушення функції, пухлини печінки

• гострий тромбофлебіт, тромбоз або тромбоемболія, або вказівку на них в анамнезі, пов'язане з прийомом естрогенів

• кровотечі з статевих шляхів неясного генезу

2. Ті, хто має захворювання або стану, які створюють особливі проблеми при використанні ОК:

• артеріальна гіпертензія

• цукровий діабет

• жовчно-кам'яна хвороба, хронічні захворювання печінки, свербіж і жовтяниця під час вагітності

• бронхіальна астма, серцева і ниркова недостатність

• міома матки

• гіперліпідемія, гіперкальціємія

• майбутня хірургічна операція чи іммобілізація

• непереносимість естрогенів або гестагенів

• ожиріння, куріння понад 15 сигарет в день.

3. Практично здорові жінки, які не мають проблемних станів для призначення ОК.

Фактори, що знижують ефективність ОК

Найбільш значимі з них: блювота, діарея, одночасний прийом деяких медикаментів (антибактеріальних, протисудомних, проносних). У разі блювоти або діареї, що порушують абсорбцію ОК, протягом 3 годин після прийому препарату, необхідно прийняти додаткову таблетку. При наявності повторних нападів блювоти або діареї після прийняття додаткової таблетки слід повернутися до звичайного порядку прийому, коли це стане можливим, але вже не вважати даний цикл надійно захищеним.

Залежно від складу розрізняють ОК:

• комбіновані оральні

• антагоністи прогестерону.

Комбіновані оральні контрацептиви

Розрізняють монофазні, двох-і трифазні КОК.

Більш "фізіологічне" зміна гормонального профілю протягом менструального циклу при прийомі трифазного препарату призводить до зниження несприятливого впливу контрацептиву на розвиток ендометрію. Трифазні препарати справляють позитивний вплив на регулярність менструального циклу. Після пологів або аборту трифазний препарат рекомендується приймати не раніше, ніж пройде перший менструальний цикл.

На сьогоднішній день саме трифазні препарати, що містять випробувані багаторічним практичним застосуванням прогестаген другого покоління (триквилар, тризистон, три-регол) є препаратами першого вибору для лікування дисфункцій яєчників і альгодисменореи у молодих, які не народжували, а також посткастрационного синдрому. За даними ряду вітчизняних дослідників, ефективність вищеназваних трифазних гормональних комбінацій при терапії порушення менструального циклу складає 95-97%.

Вивчено вплив трифазного препарату три-регол на стан шийки матки у молодих родили жінок з ектопією. Виявлено посилення метапластических процесів в ділянках ектопії, які сприяли епітелізації ектопії різного ступеня вираженості у 47,5% жінок.

Таблиця 1. Види жіночого фенотипу >>>

Гестагенні оральні контрацептиви

Альтернативою застосуванню комбінованих ОК є прийом препаратів, що містять тільки один гестагенний компонент - чисті прогестини (ПП). У Великобританії і США близько 8% жінок користуються цим методом запобігання. ПП показані жінкам більш старшого віку, лактуючим, кращим і тим, кому комбіновані ОК з тих чи інших причин протипоказані. ПП не впливають на згортання крові або здатність агрегації формених її елементів і є методом вибору для жінок з гіпертонією.

Вибір орального контрацептиву

• тип з переважанням естрогенів

• збалансований тип

• тип з переважанням гестагенов (андрогенів).

Жінкам естрогенного типу показані препарати з посиленим гестагенових компонентом (ригевидон, овидон), гестагенного типу - з посиленим естрогенним компонентом (антеовін); при наявності ознак андрогенизации корисним виявиться використання препаратів з додатковим антиандрогенною ефектом, що містять в якості гестагенного компонента ципротерону ацетат (Діані-35), або гестаген 3 покоління: норгестимат, дезогестрел або гестоден (новинет, регулон, логест і ін.).

При призначенні ОК слід враховувати якість менструацій і розміри матки. Стан матки і характер менструацій краще, ніж проста оцінка зовнішніх ознак, відображає гормональний фон жінки:

• тривалі і рясні менструації, особливо в поєднанні зі збільшеними розмірами матки, свідчать про переважання активності естрогенів,

• короткі і мізерні менструації у поєднанні з гіпоплазією матки - про переважання активності прогестерону.

5) Vessey M.P. Smith M.A. et al. Return of fertility after discontinuation of oral contraceptives. Brit. J. Fam Plan. 11: 120-124, 1986

7) Mammen E.F. Fujii Y. Hypercoagulable states. Lab.Med., 20: 611-616,1989

8) Linjen H.R. Collen D. Congenital and aquired deficiencies of components of the fibrinilytic system and their relation to bleeding and thrombosis. Fibrinolysis. 3: 67-77, 1989

9) Ceregly G. Contraception. p. 173, 1987

10) Klaiber E.L. Kobayashi Y. Et al. Plasma monoamine oxydase activity in regulary menstruating women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 33, pp. 630-8, 1987

11) Vessey M.P. Doll R. Et al / Brit.Med. J.N1, p.1758, 1979

12) Tietze C. Condom as a contraceptive-NY. National Committee on Mmaternal Health, 1976

17) Landren B.M. Ditzerfalusy E. Hormmon al effects of 300 mg norethysterone mini pili. Contraception. 21 (1), 87-113, 1980