Вагінальний кандидоз у жінок - симптоми і лікування - журнал «катрен стиль»

Марина Поздеева про підбір лікування при вагінальному кандидозі

Етіологія: причини вагінального кандидозу

Candida spp. збудники вагінального кандидозу, - це умовно-патогенні гриби, які є найбільш поширеною причиною грибкових інфекцій у людини. Рід Candida налічує близько двадцяти видів. Як правило, ВК асоціюється з якимось одним видом Candida, але існує ймовірність (2-5%) одночасного інфікування двома і більше видами.

Етіологічно різні кандидози клінічно досить схожі, проте нетипові збудники характеризуються стійкістю до азолових антімікотікам. Більше за інших до азоловими протигрибкових препаратів резистентні C. glabrata та C. krusei.

Ці цифри говорять про важливість визначення виду Candida spp. у жінок з високим ризиком розвитку не-Сandida аlbicans-асоційованого ВК з метою підбору ефективної терапії захворювання.

У багатьох здорових жінок вагінальний кандидоз розвивається спорадично. Проте існують чинники ризику виникнення кандидозу. Серед поведінкових факторів це часті статеві контакти і оральний секс, а також використання сперміцидів.

Тісний одяг і нижню білизну зазвичай не провокують захворювання. Однак серед жінок з рецидивуючим ВК (РВК) носіння тісних колготок і щоденних прокладок позитивно асоційоване з рецидивом.

До біологічних факторів ризику ВК відносяться:

• застосування антибіотиків;
• неконтрольований цукровий діабет;
• генетична схильність;
• високий рівень статевих гормонів;
• прийом оральних контрацептивів, що містять високі дози естрогену;
• вагітність.

Антибактеріальні препарати сприяють зниженню кількості лакто-і біфідобактерій, зрушення pH в піхву і зростання Candida spp.

Тетрацикліни, цефалоспорини і ампіцилін частіше за інших антибіотиків широкого спектра дії провокують розвиток кандидозу.

вагітність - один з найбільш поширених факторів. Згідно з дослідженнями, вагінальний кандидоз розвивається у третини вагітних. Високий рівень статевих гормонів сприяє збільшенню вмісту глікогену в піхву, який в свою чергу забезпечує постійне джерело вуглецю, необхідний для росту грибів.

Крім того, підвищена кислотність вагінальної флори вагітних може пригнічувати ріст інших мікроорганізмів, які природним чином інгібують Candida. Хоча початкова прикріплення клітин гриба відбувається при більш високих значеннях pH (6-7), кисле середовище сприяє розвитку міцелію.

У патогенезі вагінального кандидозу (ВК) виділяють дві основні фази: фазу адгезії, тобто прикріплення клітин гриба до епітеліальних клітин, і міцеліальних фазу. Міцеліальних фаза починається з моменту проникнення Candida spp. в епітеліоцити. Зростаючий псевдомицелий грибів проникає в глибокі шари цервікального і вагінального епітелію.

Cаndida здатні пенетріровать клітини, не порушуючи цілісності своєї маннопротеіновой оболонки (це фібрилярні покриття клітинної стінки гриба, який бере участь в адгезійних процесах). В результаті Cаndida протистоїть факторів захисту і виживає в макроорганизме.

Групи ризику інфікування НЕ-albicans видами Candida включають:

• жінок з рецидивуючим ВК;
• ВІЛ-інфікованих жінок;
• жінок у віці старше 50 років;
• жінок з неконтрольованим цукровим діабетом.

У всіх перерахованих вище групах найбільш поширеним видом є С. glabrata.

Відсоток випадків захворювання не-albicans Сandida-асоційованої інфекцією збільшується з віком жінок.

Особливості хронічного і гострого вагінального кандидозу

Більшість жінок з ВК швидко реагують на терапію, однак в деяких випадках може розвинутися рецидивна форма, яка характеризується чотирма і більше епізодами інфекції в рік. Сприятливі фактори:

• неконтрольований цукровий діабет;
• прийом імунодепресантів;
• відхилення в місцевому вагинальном імунітет слизових оболонок;
• генетична схильність.

Дослідження довели, що у пацієнток з РВК реєструється більш висока частота специфічних генних поліморфізмів в порівнянні з контрольною групою. Крім того, у цих пацієнток виявляються певні антигени системи Льюїс в крові.

Періодичний ВК може бути також пов'язаний зі зниженням в природних умовах концентрації манозу-зв'язуючого лектини. Останній, зв'язуючись з цукрами на поверхні клітини Candida, запускає шлях активації системи комплементу і призводить до загибелі гриба за допомогою комплемент-опосередкованого фагоцитозу.

При цьому захворюванні також фіксується підвищена концентрація інтерлейкіну-4, що гальмує місцеві захисні механізми.

Система антигенів Льюїс залежить від групи генів, які експресуються в залозистому епітелії. Антигени Льюїс, на відміну від еритроцитарних антигенів, є компонентами екзокринних епітеліальних виділень, в тому числі і вагінальних.

Види вагінального кандидозу у жінок

Роль статевого шляху передачі залишається недоведеною. Проте більшість досліджень говорить про необхідність лікування статевих партнерів. Так, експеримент доктора Горовітц, Великобританія, продемонстрував наявність видів Candida в еякуляті чоловіків, партнерки яких страждали РВК.

Однак той же Горовітц провів ще одне дослідження, де вивчалися результати терапії у 54 жінок, розділених на дві групи. Партнерів з першої групи піддавали протигрибкової терапії, а з другої - немає. Істотних відмінностей в швидкості настання рецидиву у жінок цих груп виявлено не було.

Рецидиви можуть бути викликані і іншими видами Candida, які не є в рівній мірі чутливими до терапії препаратами першої лінії.

Клініка - як виявляється вагінальний кандидоз

Клінічні симптоми ВК неспецифічні і можуть бути пов'язані з іншими вагінальними захворюваннями, в тому числі бактеріальним вагінозом, трихомоніазом, хламідіозом, гонореєю. Відмінними ознаками вагінального кандидозу є свербіж і печіння. У деяких випадках можливий розвиток діспареуніі (хворобливості при статевому акті) і дизурії.

Дослідження in vivo показали, що протигрибкові препарати імідазолу (міконазол і клотримазол) менш ефективні в лікуванні не-albicans видів Candida. Так, C. tropicalis і C. glabrata в 10 разів менш чутливі до міконазолу, ніж C. albicans.

Лікування неускладненого ВК

Як лікувати вагінальний кандидоз? Неускладнена форма захворювання викликається штамами C. albicans, більшість з яких демонструють чутливість до азолових протигрибкових препаратів. Лікування неускладненого захворювання призводить до позитивного результату в 90% випадків навіть при призначенні одноразової дози пероральних або короткого курсу місцевих антімікотіков. На вибір можна використовувати кілька топічних азолових препаратів з приблизно однаковою ефективністю.

Емпіричне призначення антімікотіков при цій формі захворювання абсолютно виправдано. Більш того, часто вибір лікування грунтується на індивідуальних перевагах пацієнтки.

Клітинна стінка Candida є комплексний глікопротеїн, який залежить від постійного синтезу ергостеролу. З'єднання азолу, які є діючими речовинами азолових протигрибкових препаратів, блокують вироблення ергостеролу, дозволяючи топическим антімікотікам надавати ефект в 80-90% випадків.

Азолові препарати, які поділяються на похідні імідазолу і триазолу, є найчисленнішою і ефективної групою протигрибкових засобів. До азолових антімікотікам відносяться як системні препарати (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол), так і місцеві (бифоназол, клотримазол, изоконазол, еконазол і інші).

У порівняльних випробуваннях 10-14-денних курсів терапії азолів і нистатином була виявлена ​​переважна ефективність перших (80-95% мікологічного лікування в порівнянні з 70-80% в групі нистатина). Крім того, азоли довели ефективність навіть при лікуванні короткими курсами.

Лікування ускладненого РВК

Оптимальний курс лікування ускладненого вагінального кандидозу у жінок до цих пір точно не визначено. Деякі дослідження показали ефективність протигрибкової супресивної терапії протягом декількох місяців.

Препаратом вибору при РВК є пероральний флуконазол. При важкому рецидивуючому ВК флуконазол застосовують по схемі 150 мг (три дози) кожні 72 години протягом дев'яти днів, після чого лікування продовжують по 150 мг на тиждень протягом тривалого часу. Такий режим протигрибкової терапії значно знижує ймовірність рецидивів у порівнянні з трьома дозами флуконазолу без підтримуючого лікування.

Довгострокова супрессивная терапія пероральним флуконазолом відрізняється зручністю і добре переноситься в порівнянні з іншими антимікотиками. Як показали дослідження, ефективність супресивної схеми лікування РВК досягає 90%. Всупереч очікуванням, у хворих, які тривалий час приймають флуконазол, не підтвердилося розвиток резистентності до C.albicans або суперінфекції НЕ-albicans видами. Проте пацієнткам із впертою інфекцією рекомендується проводити ідентифікацію збудника.

В якості препаратів для супресивної терапії можуть застосовуватися інші пероральні засоби, від вагінального кандидозу, які довели ефективність в лікуванні РВК. В якості альтернативних схем лікування призначають:

• кетоконазол по 100 мг на добу (через гепатотоксичності перорального кетоконазолу перевагу зазвичай віддають іншим препаратам);
• ітраконазол по 200 мг два рази на день протягом одного дня кожного місяця;
• клотримазол вагінальні свічки.

Жінкам, які віддають перевагу місцеве лікування, клотримазол рекомендується в дозуванні 500 мг на тиждень або 200 мг двічі на тиждень. Також допустимо застосування інших місцевих протигрибкових препаратів, при цьому практично не має значення, яке діюча речовина використовується.

У пацієнток з РВК, яким не проводиться підтримуюча терапія, ймовірність рецидиву протягом шести місяців після успішного лікування чергового епізоду захворювання становить 70%. Ризик рецидиву у жінок, що приймають антімікотікі як супрессивного лікування, становить 40-50% протягом одного року після припинення прийому ліків від вагінального кандидозу.

Лікування РВК, викликані не-albicans видами Candida

Ні-albicans види досить помірковано відповідають на терапію азоловими антимикотиками. Тому схему лікування в таких випадках слід підбирати індивідуально, грунтуючись на ступені тяжкості захворювання і реакції на препарати.

Готової лікарської форми вУкаіни немає, але капсули можуть готувати в аптеках ex tempore. Згідно з дослідженнями, лікування вагінальними капсулами з борною кислотою ефективно в 70% випадків РВК, асоційованого з C. glabrata.

Альтернативою токсичною борної кислоти є супозиторії з амфотерицином В. Антибіотик проникає через клітинну мембрану гриба і, зв'язуючись з ергостеролу, руйнує клітинну стінку. Курс лікування становить 50 мг на ніч per os протягом двох тижнів. Така схема терапії успішна у 70% пацієнток, які страждають захворюванням, викликані не-albicans видами, що не піддаються азолового терапії, особливо C. glabrata.

Активність по відношенню до не-albicans видами Candida довели і місцеві препарати для вагінального застосування, що містять 17% флуцитозину. Клітини гриба поглинають флуцітозін, після чого він дезамінується і перетворюється в 5-фторурацил, який вбудовується в ДНК Candida замість урацилу. В результаті порушується синтез білка і клітина гине. Можлива також комбінація 17% крему флуцитозину і 3% крему амфотерицина В. Середня тривалість лікування флуцитозином повинна бути не менше двох тижнів. особливість препарату - його висока вартість.

Альтернативні методи лікування РВК

У деяких випадках пацієнтки вдаються до застосування пробіотиків, більшість з яких містять лактобактерії. Передбачається, що лактобактерії здатні пригнічувати або зменшувати зростання Candida в піхві. Однак єдиної думки фахівців з цього приводу поки немає. Дійсно, частина клінічних досліджень підтверджує ефективність пробіотиків при ВК. У той же час інші експерименти повністю спростовують ці дані.

З огляду на безпеку застосування пробіотиків, право включення цих препаратів в схему лікування РВК має і лікар, і пацієнтка.

Протигрибкові препарати при вагінальному кандидозі