Ускладнення діагностичної ендоскопії

М. П. Корольов,
д. м. н. професор, зав. кафедрою загальної хірургії з курсом ендоскопії ХарьковГПМА
г. Харьков

Це дуже складна проблема. У цій проблемі переплітаються дуже багато питань ендоскопії: методичні, тактичні, психологічні. Найчастіше вони пов'язані з кваліфікацією доктора.

Невдалі результати ендоскопічних досліджень - це збірний термін, який включає в себе помилки і ускладнення ендоскопії. Що таке помилка? У даній лекції розглядаються наші професійні помилки.

Помилка при ендоскопічному дослідженні - це висновок лікаря-ендоскопіста, яке повністю або частково не відповідає патологічних змін досліджуваного органу. Це визначення, яке ми використовуємо в своїй повсякденній роботі, мова в даній лекції йде про діагностичної ендоскопії.

Помилки при ендоскопічному дослідженні - це не тільки неправильне трактування результатів ендоскопічного дослідження, а й неправильні помилкові дії при виникненні ускладнень під час виконання ендоскопічних маніпуляцій. Якщо неправильне трактування результату досить часто не призводить до тяжких наслідків (гастрит), то неправильні дії при ряді ускладнень можуть мати трагічний результат.

Характер помилки може бути наступним:

Патологічний субстрат не виявлене (виразка, рак, джерело кровотечі).
Неправильне трактування патологічного вогнища (виразка-рак, поліп-рак).
Неправильна оцінка локалізації та розмірів субстрату.
Помилкові тактичні дії (біопсія, хромоскопія).

За своєю тяжкістю кожна з цих помилок нерівнозначна і може істотно вплинути на результат хвороби. Тобто виникає поняття тяжкості помилки!

Фактори, що впливають на результат ендоскопії:

Пацієнт.
персонал:
- лікар
- сестра
- анестезіолог (за показаннями).
Ендоскопічний кабінет:
- вибір приладу
- можливість проведення анестезіологічної допомоги
- можливість надання першої допомоги.

Ендоскопічний кабінет - досить умовне поняття - це відділення, реанімація, т. Е. Місце, де проводиться ендоскопія.

Стан пацієнта.
Важкість стану хворого обумовлена:

Супутнім соматичним захворюванням.
Психічним станом, наявністю карантину, контакту з інфекціями.
Ранній післяопераційний період.
Захворюванням верхніх відділів травного тракту (які безпосередньо будуть піддаватися ендоскопічного дослідження).
Вік, тобто дитячий вік має свої особливості.

Лікар-ендоскопіст повинен мати:

Сертифікат фахівця.
Досвід роботи.
Мета ендоскопії - обов'язкове знання клініки (кровотеча, дисфагія).
Знання нормальної і патологічної анатомії.
Знання можливих ускладнень, що виникають при діагностичної ендоскопії.
Знання алгоритму дій при виникненні різних ускладнень.
Знання загальноприйнятою термінології (МКБ-10, ендоскопічної термінології).

Лікар-анестезіолог, знає основні моменти виконання ендоскопії та її особливості, що впливають на проведення анестезії, і має досвід роботи з цією групою хворих:

1. Інсуфляція повітрям (можливість відрижки, регургітації, аспірації, розвитку серцево-судинної і дихальної недостатності).
2. Залежність вибору методу анестезіологічного посібника від:

Соматичного і психічного стану хворого.
Віку хворого.
Цілі ендоскопії.
Характеру передбачуваної патології.
Особливості підготовки хворого до дослідження.
Досвіду лікар-ендоскопіст.
Місця проведення ендоскопії.

Ендоскопічна сестра - дуже важливий елемент в ендоскопічної маніпуляції. Хороша сестра - це досвід, комунікабельність, професіоналізм.

Спеціально підготовлена сестра, яка знає основні моменти проведення ендоскопії, правила поводження з ендоскопічної апаратурою, її зберігання і обробки.
Знання призначення ендоскопічного інструментарію та правил його обробки.
Знання алгоритму своїх дій при виникненні різних ускладнень.

Місце проведення ендоскопії (місце повинно бути зручним)

Ендоскопічний кабінет.
Реанімаційне відділення.
Операційна.

Наявність зручного операційного столу або функціонального ліжка, що дозволяє змінювати положення хворого під час дослідження.
Можливість правильного підключення ендоскопічного обладнання.
Можливість виконання анестезіологічної допомоги.
Можливість надання першої медичної допомоги при виникненні ускладнень.

Оснащення ендоскопічного кабінету. Для ефективної і надійної роботи ендоскопічного кабінету (відділення) необхідно мати ендоскопи різних моделей:

Різного зовнішнього діаметра.
Ендоскопи з різним діаметром інструментального каналу.
Ендоскопи з різним розташуванням оптики (торцева, бічна, коса).
Цифрові ендоскопи більш інформативні, ніж оптичні.
Наявність інструментарію і додаткового обладнання.

Діагностична ендоскопія повинна обов'язково включати:

Огляд слизової (обов'язкове застосування піногасники).
Хромоскопія (застосування різних барвників).
Прицільна біопсія.
Визначення бактерії - різко підвищує ефективність ендоскопії.
Zoom-ендоскопія.

Помилки при «візуальної» ендоскопії в діагностиці раннього раку значні. При правильній методиці огляду сліпих зон немає.

На ефективність ендоскопії впливає:

Підготовка хворого.
Планова йди екстрена ендоскопія.
Адекватність седації.
Ендоскопічне обладнання.
Чутливість лікар-ендоскопіст - коливається в досить великих межах (щодо поліпів 35-75%)

Йдеться про діагностичної ендоскопії. Ускладнення лікувальної ендоскопії дуже різноманітні і вимагають окремої розмови.

Ускладнення - це досить часто ятрогенія. Це необхідно розуміти, в зв'язку з цим справжнє кількість невідома. Найчастіше вони концентруються в нашій клініці.

1. Ускладнення неправильної підготовки.
2. Ускладнення премедикації і анестезіологічної допомоги.
3. Ускладнення, що виникають при проведенні дослідження.
4. Ускладнення, що виникають при порушенні правил обробки ендоскопів.

Ускладнення за своєю тяжкістю дуже різні - від незначних, що не вимагають ніяких дій, до дуже важких, які потребують операції. Головне - своєчасна діагностика і правильне лікування.

Проблема № 1
Хто ставить показання до ендоскопії? Ендоскопіст - залежний доктор, і часто лікар-ендоскопіст ставлять у скрутне становище.
Чи може лікар-ендоскопіст відмовитися від дослідження? Може, якщо немає достатнього досвіду, або тяжкість стану хворого не дозволяє виконати ендоскопію.

Проблема № 2
Хто готує пацієнта до ендоскопії? Лікуючий лікар. Треба виконувати промивання шлунка, премедикацию.
Хто ставить показання до анестезіологічного посібника? Лікар-ендоскопіст.

Анестезіологічне посібник дуже різноманітно:

Місцева анестезія.
Седатации.
Загальна анестезія (в / в, інтубація).

Ускладнення анестезії - існує багато різних цифр, які залежать від тяжкості стану хворого.

Гипоксемия - 2,5-50%;
Анафілактичні та анафілактоїдні реакції - 0,1-27%;
бронхоспазм;
Ларингоспазм (0,1-1%);
Ускладнення з боку серцево-судинної системи - 50%;
Аспірація шлункового вмісту - 0,15-1,5%;

ускладнення ендоскопії
Кровотеча - багато хто з них не потребують лікування, частина з них вимагають ендоскопічного допомоги, деякі вимагають оперативного лікування.

Кровотачащая слизова.
Синдром Маллорі-Вейсса при відрижці (надмірна інсуфляція, недостатня седатации, анатомічні зміни).
Біопсія (захворювання судин, порушення згортання крові).
Провокуючий фактор при різних захворюваннях (варикозне розширення вен, виразка, пухлина, синдром Маллорі-Вейсса і. Т. Д.).
Кровотеча з носа.

Дуже важливий момент - захворювання, ускладнене кровотечею.
Перфорація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту:

Грушоподібної синуса;
стравоходу;
- верхньої третини;
- середньої третини;
- нижньої третини;
Шлунка (розрив при надмірній инсуфляции);
12-ти палої кишки.

При перфорації дуже важлива наявність патології органу. Кількість перфораций - від 3 до 7 в рік, при цьому робиться близько 200 000 ендоскопії.

Перфорація зміненого органа:

Стеноз стравохідно-глоткового переходу.
Дивертикул Ценкера.
Опік стравоходу.
Рак стравоходу.
Пухлина середостіння з проростанням в стравохід.
Виразка стравоходу.
Епіфренальний дивертикул.
Кардіоспазм.
Виразка шлунку.
Пухлина шлунка.
Дивертикул шлунку.

Нерідко перфорація зміненого органа відбувається при:

инсуфляции;
порушення методики огляду, введення апарату в слизову;
без урахування клінічної картини;

Головне - запідозрити перфорацію.
Діагностичний алгоритм при перфорації.
Клініка перфорації різна і залежить від локалізації.

1. Грушовидний синус і верхня третина стравоходу.
2. Середня третина стравоходу

без пошкодження плеври;
з пошкодженням плеври, пневмоторакс.

3. Абдомінальний відділ стравоходу.

Клініка включає в себе біль, емфізему, порушення ковтання, кров на ендоскопі, утруднення дихання, неспокійний стан хворого.

Увага! При підозрі на перфорацію діагностичну ендоскопію проводити вкрай небезпечно - провокує розвиток важкого медіастиніту. Особливо це небезпечно при старих розривах, коли вже має місце медиастинит.

Алгоритм дій при перфорації:

1. Припинити дослідження.
2. Хворого перевести в хірургічне відділення або в реанімацію.
3. Рентгенограма

грудної клітки, шиї, диафрагмального простору (на велику плівку);
дослідження з водорозчинним контрастом в положенні лежачи і стоячи (обов'язково);

4. Термінова операція

Фактори, що впливають на оперативне лікування перфорації:

Чи не змінений орган.
Змінений орган.
Час з моменту перфорації.
Стан хворого.

Хворі повинні надходити в клініку, де є досвід надання допомоги хворим із захворюваннями стравоходу.

Компресія трахеї.
Це специфічне ускладнення, найбільш часто зустрічається у дітей грудного віку, коли ендоскоп здавлює трахею (у дітей вона дуже м'яка), що призводить до порушення дихання. Діаметр трахеї - 0,8 см, що необхідно враховувати.

Профілактика цього ускладнення - виконання ендоскопії під інтубаційної наркозом.
Надмірна інсуфляція повітря.

Розриви слизової по типу синдрому Маллорі-Вейсса.
Розвиток дихальної недостатності при наявності у хворого з серцево-легеневою патологією.
При тривалій процедурі можливий розвиток гострої кишкової непрохідності (заворот).

Найчастіше відбувається при ендоскопії під ендотрахеальним наркозом із застосуванням релаксантів.

Вклинювання дистального кінця ендоскопа при інверсії в стравохід - можливо при інверсійної ендоскопії.

Сильна інсуфляція призводить до відрижки.
Під час відрижки дистальний кінець ендоскопа вклинюється в стравохід.

Пошкодження голосових зв'язок і трахеї.
Дане ускладнення зустрічається при використанні ендоскопа з боковою оптикою (раніше це були гастроскопи з боковою оптикою, тепер дуоденоскопа), коли просування по стравоходу здійснюється в сліпу і проводиться швидко.

Найбільш часто можливий розвиток ларінгспазма, більш рідко розрив мембранозной частини трахеї, кровотеча, гематома в області голосових зв'язок.

Соматичні ускладнення у хворих під час ендоскопії:

Гострий інфаркт міокарда.
Зупинка серця.
Важкий бронхоспазм, ларингоспазм.
Гостре порушення мозкового кровообігу.

У цих випадках ендоскопічне дослідження припиняється негайно. Хворому негайно надається необхідна допомога по схемі:

терміново викликається реаніматолог;
або хворий переводиться в реанімацію;

Чим більше вік хворого, тим частіше можливі ці ускладнення. Тому існують особливості ендоскопії у важких хворих.

Порушення прохідності біопсійного каналу.
Відмова подачі води.
Закуси ендоскопа (причини: погана седатации і неправильна фіксація загубника).
Поломка тяг під час дослідження (найбільш часто це відбувається коли порушується методика огляду і лікар намагається тягами розгорнути досліджуваний орган).
Відмова освітлювача.
Відсутність инсуфляции.

Тому обов'язкова перевірка ендоскопа.

Ускладнення, пов'язані з обробкою ендоскопа:

Порушення правил дезінфекції та стерилізації ендоскопа і інструментарію, що тягнуть за собою передачу інфекцій.
Можливі алергічні реакції на дезинфектант.

Ендоскопія - інвазивний метод і при її проведенні немає дрібниць. Невдачі при ендоскопії - це, перш за все, відсутність стандарту. Необхідно розробити стандарти ендоскопії, як діагностичної, так і лікувальної. Це, з одного боку, зменшить число ускладнень, з іншого боку, юридично захистить доктора при виникненні ускладнень.