Тубуаопатіі тубулопатии

Тубулопатії - група захворювань, які характеризуються стійкими розладами функцій ниркових канальців. B основі тубулопатий лежить порушення транспорту в ниркових канальцях різних речовин.

Тубулопатії бувають спадковими (первинними) і набутими (вторинними). При первинних тубулопатіях порушується мембранний транспорт в ниркових канальцях.

Причини порушення можуть бути різними:

1. Ізмененіеструктури мембраннихбелков-носіїв;

2. Недостатність ферментів, що забезпечують мембранний транспорт;

3. Зміни чутливості рецепторів клітин канальцевого епітелію до регулюючого дії гормонів та інших біологічно активних речовин;

4. Зміна загальної структури мембран клітин (дисплазія).

Вторинні тубулопатии розвиваються:

1. Внаслідок пошкодження транспортних систем ниркових канальців при хворобах обміну речовин;

2. При ураженні канальців нирок хімічними речовинами і лікарськими засобами;

3. При запальних процесах в нирках.

Розрізняють гострі тубулопатии з розвитком гострої тубулярной недостатності і хронічні тубулопатии з хронічною тубулярной недостатністю. K гострим тубулопатій відносять некротичний нефроз; до хронічних - переважно вроджені тубулярні ензімопатії - різного типу спадкові дефекти ферментів канальцевого апарату нирок; при відсутності ензимів порушується активний транспорт різних речовин через канальцевий апарат нирок - амінокислот, вуглеводів, фосфатів, кальцію і т. д.

Гостра почечшт недостатність, гострий некротичний нефроз, характеризується раптовим порушенням функції нирок, який обумовлюється некрозом канальців і різким порушенням крово- і лімфообігу в нирці. Серед невідкладних станів у дітей гостра ниркова недостатність займає значне місце, при якій необхідне застосування штучної нирки. Процес протікає циклічно, розрізняють початкову шокову стадію, олігоануріческой, відновну і стадію одужання.

Причини гострої ниркової недостатності різноманітні, вона може виникати при різкому зниженні артеріального тиску (травма, шок, гостра крововтрата), гемолізі і миолиза (переливанні несумісної крові, размозжении тканин, великі опіки), зневодненні організму з втратою електролітів (блювота, пронос), при непереносимості деяких лікарських препаратів (сульфаніламіди, саліцилати, антибіотики та ін.). ендогенних і екзогенних інтоксикаціях (хвороби печінки, перитоніт.

панкреатит, отруєння сулемою, фосфором, чотирьоххлористим вуглецем і ін.), загальних інфекційних захворюваннях (дифтерія зіва, токсична дизентерія, анаеробний сепсис і ін.), деяких процесів, що ведуть до закупорки сечових шляхів. B рідкісних випадках гостра ниркова недостатність може ускладнювати гломерулонефрит.

Патогенез пов'язаний з рефлекторної ішемією кори і розвитком скороченої кровообігу в нирках на рівні юкстаме- дуллярного артеріовенозного шунта. Тяжкість некротичних змін в нирці залежить від тривалості ішемії. При ішемії в першу чергу змінюється канальцевий епітелій головних відділів, він найбільш чутливий до гіпоксії. При тривало існуючій ішемії може наступити вогнищевий або тотальний некроз коркового речовини нирки. Ha епітелій канальців можуть безпосередньо впливати циркулюючі в крові екзо і ендотоксини. Токсини ушкоджують в першу чергу епітелій проксимальних відділів канальців.

Морфологічні зміни в нирках відповідають стадії гострої ниркової недостатності. B початкової, шокової стадії спостерігається вакуолізація, гиалиново-крапельна і жирова дистрофія епітелію головних відділів канальців, різке венозне повнокров'я юкстамедуллярной зони і пірамід, ішемія кори, набряк інтерстицію.

B олігоануріческой стадії - некроз епітелію з пошкодженням базальної мембрани аж до розривів (тубулорексис), наростаючий набряк проміжної тканини, просвіти канальців переповнюються некротическим детритом, кристалами міоглобіну, гемоглобіну та ін. Тубулорексис призводить до тубуловенозному рефлюксу (занедбаності), який поряд з обтурацією канальців викликає різкий підйом внутріпочечногодавленія. Етоусугубляет здавлення судин і гіпоксію тканин.

Якщо хворі не гинуть в перші стадії гострої ниркової недостатності, починається відновний період з репаративними змінами. У дітей репарація настає швидко, вже на 2-З-ю добу від початку процесу відновлюється крово- і лімфообіг, спадає набряк, йде регенерація епітелію. Однак частина канальців, в яких має місце тубулорексис, гине, що призводить до запустеванию нефронів і очаговому склерозу, тому в результаті гострої ниркової недостатності B нирці залишаються вогнища склерозу.

B залежності від етіології гостра ниркова недостатність може мати деякі морфологічні особливості. Наприклад, при отруєнні сулемою некротизований епітелій швидко обизвествляется; при гемолізі і миолиза в канальцях визначається гемоглобін і міоглобін; при алергічної реакції на сульфаніламіди, саліцилати та інші препарати, ці речовини можуть виявлятися в канальцях у вигляді кристалів або аморфного детриту. K гострої ниркової недостатності у дітей легко може приєднуватися пієлонефрит.

B рідкісних випадках розвивається кортикальний некроз нирки зі смертельними наслідками. Раніше він зустрічався при дифтерії зіва і токсичної дізентіріі. B даний час кортикальний некроз зустрічається при алергічної реакції на сульфаніламіди, антибіотики, а також в залишилася нирці при нефроектомія з приводу пухлини нирки.

K гострим тубулопатій відносять так званий осмотичний нефроз, який спостерігається у хворих дітей, яким застосовували методи інтенсивної терапії, з введенням надмірно великого обсягу рідин. При цьому розвивається характерна вакуольна дистрофія епітелію канальців (Гідропічна нефроз) аж до лізису окремих клітин як результат порушення реабсорбційну функції тубулярного апарату.

Хронічні спадкові тубулопатии характеризуються порушеннями функцій канальцевого епітелію, що здійснює активний транспорт органічних речовин і електролітів, і супроводжуються типовими симптомами, до яких відносяться поліурія, рахітоподібних зміни скелета і нефролітіаз (утворення каменів у нирках).

Первинні спадкові тубулопатии можна класифікувати по ведучому клінічного симптому: тубулопатии з вираженою поліурією; з рахітоподібних змінами скелета; з нефролітіазом; з комбінацією провідних симптомів.

Крімтого, всетубулопатііделятся надвоє основнігрупи:

1. тубулопатій з порушенням транспорту в проксимальних відділах канальців.

2. тубулопатій з порушеннями транспорту в дистальних відділах канальців нефрона.

Тубулопатії з вираженою поліурією

I. Ниркова глюкозурія (нирковий глюкодіабет) характеризується спадковим дефектом реабсорбції глюкози, супроводжується глюкозурією, що перевищує нормальну екскрецію глюкози з сечею у дітей. Клінічно провідними симптомами, крім глюкозурії, є поліурія, спрага, полідипсія, загальна слабкість. Може розвиватися дегідратація, буває затримка загального фізичного розвитку, схильність до ацетонурії. Рівень глюкози в крові знижений незначно. Прогноз сприятливий. Тип успадкування аутосомно - домінантний. Патогенез остаточно не встановлено. Морфологічно в світловому мікроскопі виявляються незначні зміни в нирках, які виражаються в уплощении клітин епітелію і Ектазій проксимальних канальців. B епітелії є вакуолізація, ШІК- позитивний кільцеподібний матеріал.

II. Нирковий нецукровий діабет - спадкова тубулопа- ку, при якій відсутня чутливість епітелію канальців до антидіуретичного гормону, в зв'язку з чим нирковий епітелій не здатний продукувати сечу з більш високою осмолярність концентрацією в порівнянні з осмолярністю клубочкового фільтрату плазми. Провідним клінічним симптомом є поліурія. Спадковість домінантна, зчеплена з підлогою. Хворіють переважно хлопчики. Патогенез зниження чутливості епітелію до гормону не з'ясований. Вражений дистальний відділ, т. К. В ньому відбувається реабсорбція води і електролітів. Морфологічні зміни в нирках не виявляються.

III. Нирковий сольовий діабет - спадкова тубулопатія, при якій порушена чутливість ниркового епітелію до альдостерону і дезоксикортикостерону, в зв'язку з чим нирковий епітелій не здатний до реабсорбції натрію. Виявляється у новонароджених і грудних дітей полиурией, гіпо- та ізостенурією, гиперстенурия, гіпернатріуріей, підвищенням виділення C сечею альдостерону. Тип успадкування точно не встановлено. Морфологічні зміни не визначаються.

Тубулопатії з рахітоподібних змінами скелета (ниркові канальцевий остеопатії).

Морфологічні зміни в кістках макроскопически характеризуються деформацією нижніх кінцівок, рахітичних браслетці кистей рук, переломами кісток кінцівок (епіфізіоліз). Гістологічно основні зміни виявляються в зоні енхондрального окостеніння - лінія енхондрального окостеніння широка, викривлена, відзначається остеоміе- лонефроз, має місце розчинення зони хрящових колонок. B фиброзном кістковому мозку різка гіперемія судин з крововиливами, освіту одиничних грубих кісткових балок. Картина відповідної фіброзної остеодисплазії з особливою локалізацією в енхондрального росткової зоні.

II. Хвороба (синдром) де Тоні-Дебре-Фанконі характеризується комплексним порушенням функції проксимальних канальців, при яких змінений транспорт амінокислот, глюкози, неорганічних фосфатів та бікарбонатів. Знижено також реабсорбція води, натрію і калію. Перебіг даної тубулопатии найбільш важке, з дуже важкими кістковими змінами. Може проявлятися в будь-якому віці, частіше на 2-му році життя. Відзначаються також різке відставання у фізичному розвитку, ознаки загальної інтоксикації, знижена опірність до інфекційних захворювань. Спадковість аутосомно-рецесивного типу. Патологоанатомічно відзначається виражена дисплазія тубулярного апарату нефрона, відзначається виразне звуження і вкорочення проксимального відділу канальців, включаючи петлю Генле. Хворі гинуть від приєдналася інфекції або ниркової недостатності. Вторинний синдром де Тоні-Дебре- Фанконі може розвинутися при цістенозе, Тирозиноз, при хронічних захворюваннях нирок.

Тубулопатії з нефролітіазом.

I. Цістенурія характеризується порушенням ниркового і кишкового транспорту - цистину, лізину, аргініну, орнітину. B розвитку нефролітіазу має значення тільки цистинурия. Спадковість аутосомно-рецесивного типу. Патогенез реабсорбції цистину пов'язаний з транспортними взаємовідносинами цистин-цистеїн. Цистин утворюється внутрішньоклітинно з двох залишків цистеїну, тому надлишок освіти може блокувати його реабсорбцію, Важка форма з каменеутворення зустрічається рідко, переважно у хлопчиків. Утворення кристалів цистину в сечі і цистинових каменів ускладнюється, як правило, на пієлонефрит з поступовим розвитком нефро- склерозу.

II. Гліцінурія характеризується порушенням реабсорбції гліцину з розвитком нефролітіазу. Камені нирок утворюються переважно не з гліцину, а з оксалату кальцію. Вони округлі, щільні, поверхня шорстка, на розпилі пластинчасті.

III. Нирково-канальцевий ацидоз характеризується порушенням функції нирок, спрямований на підтримання сталості кислотно-лужної рівноваги і супроводжується поліурією, гіпоізостенурія, метаболічний ацидоз при дефіциті бікарбонатів крові, гіпокаліємією, гипокальциемией, нефролітіазом, нефрокальцинозом. Розрізняють два типу нирково-тубулярного ацидозу.

Перший тип - ацидоз виникає через порушення транспорту позитивно заряджених іонів водню в дистальних канальцях (форма дорослих, Батлера-Олбрайта). Виникає у віці

3-х летудевочек, супроводжується гіперкальціурією Х-подібним викривленням ніг, затримкою фізичного розвитку, нефрокальцинозом, нефролітіазом і приєднанням пієлонефриту. Спадковість аутосомно-рецесивна.

Другий тип виникає внаслідок зниження реабсорбції бікарбонатів в проксимальних канальцях (дитяча форма). B перші місяці життя -періодична блювота, підйом температури. Затримка фізичного розвитку. Зміни скелета, нефро- літіаз можуть бути відсутні. Тип успадкування не встановлений, хворіють виключно хлопчики. Патогенез складний і до кінця не встановлений. Смерть настає при обох формах від ниркової недостатності.