Трофобластичних пухлини 1

Трофобластичної хвороба (ТБ) узагальнює кілька пов'язаних між собою форм патологічних станів трофобласта: повний і частковий міхурово занесення, інвазивний міхурово занесення, хоріокарциному, трофобластичний пухлина на місці плаценти і епітеліоїдну трофобластичний пухлина. Злоякісна трансформація трофобласта може зустрічатися як під час, так і після завершення вагітності.

Трофобластичних пухлини становлять 1% всіх злоякісних новоутворень статевих органів жінок репродуктивного віку. Трофобластичних пухлини характеризуються високою злоякісністю, швидким метастазуванням і високою частотою лікування за допомогою протипухлинної лікарської терапії навіть при наявності віддалених метастазів.

Частота ТБ значно відрізняється в різних регіонах світу. ТБ в США становить 1 1200 вагітностей, а в країнах Азії і Латинської Америки - до 1: 200 вагітностей.

Найбільш частою формою ТБ є повний міхурово занесення. Частковий міхурово занесення розвивається в 10 разів рідше повного міхура занесення. Співвідношення між різними формами трофобластичних пухлин становить: повний міхурово занесення - 72,2%, частковий міхурово занесення - 5%, хоріокарцінома - 17,5%, інші форми - 5,3%.

В етіології ТО мають значення:

злоякісність властивостей самої яйцеклітини;
злоякісні зміни в яєчнику - вторинне захворювання яйцеклітини;
проліферативна активність хоріального епітелію;
запальні зміни в матці (Децидуальної ендометрит);
вірусна трансформація трофобласта;
спадкова теорія;
генетичні порушення в хромосомах плідного яйця (в результаті дефіциту білка), що підтверджується наявністю хромосомних захворювань, дислокацій, синдром Шерешевського - Тернера;
гормональна теорія - гормональні зміни в організмі;
імунологічна теорія - імунологічні зрушення в організмі. Плід - аллотрансплантат, імунна відповідь - викидень, або посилення проліферативної активності - розвиток ТО.

гістологічна класифікація

а) Повний міхурово занесення;

б) Частковий Пузирний замет.

Інвазивний міхурово занесення;
хоріокарцинома;
Трофобластичної пухлина плацентарного ложа;
Епітеліоїдна трофобластическая пухлина.

Міхурове занесення

(ПЗ) включає два різних види патології трофобласта: повний і частковий міхурово занесення. Пузирний замет - результат генетичних порушень під час вагітності, зустрічається найчастіше серед ТО, не володіє інвазивним ростом. Локалізація - в матці, рідше - в матковій трубі.

Повний міхурово занесення (ППЗ) характеризується відсутністю будь-яких доказів наявності ембріона або плода. ППЗ - на терміні 11-25 тижнів гестації, плід відсутня або гине, є диплоїдним, містить 46 ХХ хромосомний набір Злоякісна трансформація при ППЗ - в 20%.

При частковому міхурово (ЧПЗ) заметі обов'язкова наявність ембріона або плода, який гине при прогресуючому розвитку міхура занесення. ЧПЗ - розвивається при терміні 9-34 тижнів вагітності, плід може розвиватися, але частіше гине, завжди тріплоідний, містить 69 ХХY або 69 ХХХ.

Інвазивний міхурово занесення - пухлина або пухлиноподібний процес, що характеризується гіперплазією трофобласта з інвазією в міометрій. Зазвичай розвивається з повного міхура занесення, але може виникнути і з часткового міхура занесення. Перехід інвазивного міхура занесення в хоріокарциному спостерігається нечасто. При инвазивном міхурово заметі можливе виникнення віддалених метастазів (20-40% спостережень).

Трофобластичної хоріокарцінома - злоякісна пухлина, що виникає з епітелію трофобласта, з елементами як сінцітіо-, так і цитотрофобласту. Вона може виникати під час нормальної вагітності, після пологів (22,5%), абортів на будь-якому терміні (25%), ектопічної вагітності або міхура занесення (50%), в тому числі після інвазивного міхура занесення.

Трофобластичної пухлина плацентарного ложа - рідкісна пухлина, що виникає на плацентарної частини трофобласта і складається з клітин синцитіотрофобласту. Часто протікає з руйнуванням серозної оболонки матки, масивною кровотечею. Пухлина малочутлива до стандартної хіміотерапії. Віддалене метастазування у хворих часто є фатальним.

Епітеліоїдна трофобластіческаяопухоль, недавно виділена морфологами, зустрічається рідко. Характеризується швидким метастазуванням, невисокою чутливістю до стандартної хіміотерапії.

Метастазування трофобластической пухлини відбувається гематогенним шляхом: легкі - 57-80%, піхву - до 30%, рідше - органи малого тазу, печінку, головний мозок, нирки, селезінка, шлунок.

Латентний період (від переривання останньої вагітності до клінічних проявів) - 3-4 міс, іноді роки, в деяких випадках відсутня. Клінічні прояви у вагітних - зазвичай у 2 триместрі на 18 тижнів .:

При міхурово заметі з'являються симптоми, властиві вагітності:

Припинення менструації;
Збільшення розмірів молочних залоз і матки; розміри матки перевищують її розміри при даному терміні вагітності;
На тлі аменореї з'являються кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
Уже в першій половині вагітності можуть з'явитися різного ступеня вираженості ознаки гестозу;
У кожної другої хворої утворюються тека-Лютеїнові кісти яєчників, які після видалення міхура занесення можуть піддаватися зворотному розвитку;
При імунологічному дослідженні відзначається різке збільшення рівня хоріонічного гонадотропіну.

Токсикоз I половини вагітності (ранній);
Явища гіпертиреозу (тремор, тахікардія);
Розрив кіст, кровотеча (клініка гострого живота);
Трофобластичної емболізація легких;
ДВС синдром.

Пухлина локальна і рідко метастазує;
Можлива регресія пухлини;
При трансформації розвивається ХЦ;
Клінічний маркер - рівень ХГЧ;
Основний метод діагностики - УЗКТ;
Пухлина високочутлива до хіміотерапії;
Прогноз - сприятливий.

При хориокарциноме клінічна картина характеризується:

Кров'яними виділеннями, зумовленими, перш за все руйнуванням пухлиною кровоносних судин. Спочатку виділення помірні, потім вони посилюються;
При розташуванні пухлини в товщі стінки матки і руйнуванні серозного покриву органу виникає рясне кровотеча у черевну порожнину, подібне такому при ектопічної вагітності;
Кровотеча може виникати і з метастатических вузлів в печінці і кишечнику;
Зовнішня кровотеча може бути обумовлено наявністю метастазів хориокарциноме в піхву;
Анемія, яка швидко прогресує. Вона може бути наслідком, як маткової кровотечі, так і інтоксикації організму продуктами розпаду пухлини;
Внаслідок некрозу і інфікування вузлів пухлини може розвинутися гарячковий стан;
Симптоми захворювання в значній мірі можуть бути обумовлені метастазами в різних органах.
При ураженні легенів з'являються кашель з мокротою, іноді з домішкою крові, біль в грудній клітці.
Метастази в головний мозок викликають біль і поява інших неврологічних симптомів, пов'язаних з локалізацією метастатических вузлів.
Метастази в органах травлення викликають нудоту, блювоту, болі, кровотечі.
Клітини хориокарциноме мають виражену здатність виробляти хоріонічний гонадотропін, який циркулює в крові і виділяється з сечею.

Класифікація трофобластичної хвороби

Т1 - пухлина обмежена маткою;
Т2 - пухлина поширюється за межі матки, але обмежена геніталіями: яєчники, маткові труби, піхва, широкі зв'язки матки у вигляді проростання або метастазів.
М1а - Метастази в легені;
М1b - Метастази в інші органи з ураженням або без ураження легень.

Стадії по FIGO поділені на А, В, С відповідно факторам ризику:

А - без факторів ризику;

В - з одним фактором ризику;

Фактори ризику по классіфікацііTNM і FIGO

ХГЧ понад 100000 МО в 24-годинний сечі;
ознаки захворювання більш ніж через 6 місяців після завершення попередньої вагітності.

Фактори прогнозу при трофобластичної хвороби

4 бали - низький ризик;
5-7 балів - середній або проміжний ризик;
8 балів і вище - високий ризик;
результати лікування погані в групі з оцінкою> 12 балів

Обсяг діагностичних досліджень

Крім загальноклінічних показників проводять:

Визначення ХГЧ крові.
Консиліум хірурга, радіолога і хіміотерапевта;
Рентгенографія органів грудної клітини;
Забір аспірату з порожнини матки;
Цитологічне дослідження матеріалу біопсії;
Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу;
УЗД органів малого тазу, органів черевної порожнини;
Реновазографія;
цистоскопія;
іригоскопія,
ректороманоскопія;
Консультація терапевта.

Тактика при ПЗ - показано видалення ПЗ:

Вакуум - евакуація ПЗ з гістологічним дослідженням і контрольним діагностичним дбайливим вискоблюванням з гістологією (10-14 день після видалення ПЗ).
Мале КС при великих розмірах матки (> 12 тижнів), кровотечі і відсутності умов для випорожнення матки.
Викорінення матки (гістеректомія) - за життєвими показаннями при кровотечі, перфорації матки, величиною> 20 тижнів.

подальше ведення

При простому міхурово заметі - тільки спостереження протягом року з контролем ХГЧ. вагітність протягом 1 року небажана.

Показання до Х / Т при ПЗ:

Проліферуючі форми ПЗ;
Великі розміри матки;
При неможливості проведення моніторингу;
Наявність лютеїнової кіст в d = 6 см і більше;
Рецидивуючий ПЗ;
Гістологічне підтвердження ХК після евакуації ПЗ і виявленні Мts;
Високий рівень ХГ після лікування ПЗ при 3-разового дослідженні протягом 1 міс

При рецидивуючому міхурово заметі - 1 курс хіміотерапії метотрексатом. Після 3-х нормальних показників ХГЧ - спостереження, від вагітності утримуватися протягом року після закінчення хіміотерапії.

При проліферуючим міхурово заметі - слабо вираженою проліферації і відсутності ХГЧ, хіміотерапію не призначають. Вагітність небажана протягом 2-х років.

При вираженому проліферуючим міхура заносе- 2 курсу хіміотерапії метотрексатом. При високому титрі ХГЧ, призначають поліхіміотерапію: метотрексат, дактіноміцін, хлорбутіл.

При деструірующім міхурово заметі - екстирпація матки і поліхіміотерапія.

При хоріонкарцінома (НЕ метастатична хоріонкарцінома) - лікування в спеціалізованій клініці включає хіміотерапію, хірургічне лікування. Пухлина високочутлива до хіміотерапії.

При низькому ризику розвитку резистентності пухлини: метотрексат, лейковаріном. Повторення курсів з 25-го дня хіміотерапії: метотрексат, дактіноміцін, вінбластин;
Курс лікування - 4 тижні з інтервалами між курсами - 3 тижні;
Проводиться 2-3 курсу, при нормалізації ХГЧ - ще 2 курсу поліхіміотерапії. Вагітність небажана 2,5 року;
При високому ризику розвитку резистентності пухлини: етопозид, дактіноміцін, метотрексат, лейковаріном, циклофосфан, вінкристин. Повторення курсів з 15-го дня хіміотерапії;
Альтернативний режим: етопозид, цістплатін. Повторення курсів з 22-го дня.

При хоріонкарцінома з віддаленими метастазами - поліхіміотерапія.

1-ша лінія поліхіміотерапії: цістплатін, метотрексат, дактіноміцін, вінкристин;
2-а лінія поліхіміотерапії: циклофосфан, етопозид (вепезід), доксорубіцин, блеоміцин.

Метастази хоріонкарцінома в головний мозок:

Поліхіміотерапія (цістплатін, метотрексат, дактіноміцін);
Опромінення головного мозку (на тлі дегідратаційних терапії) на весь головний мозок + локальне поле на пухлинний осередок.

Показання до термінового оперативного втручання

кровотеча;
Різкий біль внизу живота (може бути сигналом загрозливою перфорації матки);
Явища гострого живота (при перфорації матки, розрив тека-лютеїнової кіст).
резистентність пухлини (при безеффектівності х / т)

Операція може проводитися в плановому порядку:

при великих розмірах матки (більше 12 тижнів вагітності);
при тривалому терміні захворювання і відсутності ефекту від хіміотерапії (високий титр ХГЛ);
при виникненні ускладнень (аневризма в області колишнього розташування пухлини в параметрии).

Гормонотерапія показана при наявності лютеїнової кіст. Використовують андрогенні препарати (тестостерон-пропіонат).

Обсяг операції - в залежності від віку:

органозберігаючі - гістеротомія з видаленням пухлини в межах здорових тканин в репродуктивному віці;
резекція ураженого органу з метастазами в межах здорових тканин.

Променева терапія - при ізольованих метастазах в головному мозку, легенів, параметрии. Подальший моніторинг протягом першого року.

Безпечний термін для настання вагітності 12 міс. після закінчення останнього курсу х / т.

Диспансеризація хворих після хіміотерапії триває все життя.