травматична хвороба

Травматична хвороба (ТБ) визначається як лікувально-тактична концепція, т. Е. Методологія лікування важких поранень і травм. Як концепція, вона пояснює механізми і послідовність розвитку захисних і патологічних процесів, а на їх основі - забезпечує можливість прогнозування динаміки їх розвитку, своєчасної профілактики і лікування.

Отже, травматичний шок, як лікувально-тактична концепція. є методологією порятунку життя поранених в перші години після важких поранень і травм, а травматична хвороба - методологією їх лікування до остаточного результату.

У перебігу травматичною хвороби виділяються чотири періоди.

Перший період - гострий - період гострого порушення життєво важливих функцій. У 63% випадків порушення життєво важливих функцій проявляється у вигляді травматичного шоку або термінального стану, в 18% - травматичної комою при важких ушкодженнях головного мозку, в 13% - гострою дихальною недостатністю при важких ушкодженнях грудей, в 6% - гострою серцевою недостатністю при пошкодженні серця. Він починається відразу ж після травми і триває 6-12 годин в залежності від тяжкості травми і ефективності лікувальних заходів. В цьому періоді поранені отримують догоспитальную допомогу і реаніматологіческіх допомогу в протишокових відділеннях спеціалізованих центрів, або у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) районних (обласних) лікарень, омедб, Мосні, військових госпіталів. Основний лікувальної завданням в цей період є виявлення причин порушення життєво важливих функцій систем, в яких вони відбулися, активна, в т. Ч. Інструментальна, діагностика пошкоджень, виконання невідкладних і термінових оперативних втручань і консервативних реанімаційних заходів, пункція і катетеризація великих вен і навіть артерій, ін фузіонних-ТРАНСФ зійної терапія, ШВЛ моніторування життєво важливих функції і т. п. Саме в цей період здійснюється виведення поранених зі стану травматичного шоку. Оптимальним місцем лікування поранених в першому періоді ТБ є протишокові операційні, де можливо створити умови для одномоментного проведення інструментальної інвазивної діагностики (плевральна, люмбальная і інші види пункцій, лапароцентез, лапаро- і торакоскопия і т. П.), Виконання невідкладних і термінових оперативних втручань . інвазивних заходів інтенсивної терапії (пункції і катетеризації вен і артерії, трахеостомія). В цьому періоді від жизнеугрожающих наслідків травм помирає до 10% тяжкопоранених або постраждалих. Перший період ТБ завершується остаточної діагностикою ушкоджень, усуненням причин порушень життєво важливих функцій, відшкодуванням крововтрати і відносною стабілізацією основних показників систем дихання і кровообігу.

Третій період - період максимальної ймовірності розвитку ускладнень. У цей період створюються сприятливі умови для розвитку ускладнень внаслідок великої крововтрати, ендотоксикозу, ДВС-синдрому, у внутрішніх органах (легені, серце, селезінка, печінка, кишечник, нирки) сформувалися множинні осередки мікротромбозів. Ці осередки є мішенню для мікроорганізмів, які надійшли в кровотік з ран, верхніх дихальних шляхів і кишечника, клітинних і кров'яних макрофагів. фіксуються разом з бактеріями на ендотелій судинної стінки і порушують тим самим вже скомпрометовану мікроциркуляцію в органах.

Особливо сприятливі умови для розвитку важких ускладнень створюються в легенях.

Перше мікротромби і жирові емболи вражають легені на рівні артеріол, прекапілярів, капілярів - при досягненні критичного рівня розвиваються такі життєво небезпечні ускладнення, як тромбоемболія м'яких гілок легеневої артерії і жирова емболія з л етальностью до 50%.

Друге Біологічно активні речовини, жир, клітинні ферменти зруйнованих клітин, токсини різного походження, що циркулюють в крові, проходячи через легеневий капілярно-альвеолярний комплекс, впливають на базальнумембрану альвеол і викликають в ній «хімічне» запалення - підвищується проникність стінки капілярів, білок проникає в базальнумембрану і вона стає непроникною для кисню - порушується дифузія газів в альвеолах, знижується напруга кисню в крові - развіваетсяреспіраторний дистрес-синдром з летальністю до 90%.

Третє При тривалому травматичному шоці III ступеня захисна судинна реакція в легенях (спазм легеневих посткапілярів), спрямована на уповільнення швидкості проходження еритроцитів через капілярно-альвеолярний комплекс для збільшення часу його збагачення киснем, переходить в свою протилежність і стає патологічною. В результаті тривалого спазму легеневих посткапілярів підвищується тиск в системі легеневої артерії. Гіповолемія, переміщення іонів Na + в клітини, клітинна гіпергідразація внутрісосудісзая дегідратація призводять до зниження осмотичного тиску в судинному секторі - осмотичний градієнт направляється в сторону альвеол. В результаті цих двох процесів в альвеоли пропотіває рідина з капілярів, відбувається зниження активності сурфактанту (поверхнево активна речовина перешкоджає злипанню стінок альвеол), знижується легкість альвеол, потім вони злипаються або заповнюються рідиною - формуються мікроателектази. При прогресуванні процесу мікроателектази зливаються в більш великі вогнища ателектазірованіі - формується вогнищева пневмонія. Середній термін розвитку пневмонії у поранених з важкою травмою - 3-6-е добу. При вкрай важких травмах при гострій масивній крововтрати патологічні процеси в легенях проходять більш стрімко і драматично, альвеоли швидко заповнюються рідиною - формується синдром «вологого» ( «мокрого», «шокового») легкого. який при прогресуванні процесу переходить в набряк легенів, як правило завершується смертю.

Системні процеси микротромбообразования відбуваються і в пошкоджених внутрішніх органах, сегментах і тканинах опорно-двигуни льно системи - вони є сприятливим середовищем для розвитку місцевих, вісцеральних і генералізованих інфекційних осложненій.Первим етіологічний фактором виникнення таких ускладненні є ендогенна мікрофлора. Тут також проявляється філософський закон "єдності і боротьби протилежностей", коли захисна реакція централізації кровообігу призводить до глибоких порушень кровообігу і метаболізму в кишкової стінки. В результаті порушується природний бар'єр кишкової трубки. т е стінка кишкових капілярів стає проникною для мікроорганізмів, вегетуючих у здорової людини. Таким чином ентеробактерії, протеї, клебенелли, кишкова паличка та інші умовно патогенні мікроорганізми надходять в кров, циркулюють в ній і осідають в осередках мікротромбозів, в пошкоджених тканинах, де взаємодіють з тканинними і кров'яними макрофагами і іншими факторами імунного захисту. Цей мікробіологічний феномен називається гематогенной транслокацией, т е переселенням мікроорганізмів через кров в нове середовище проживання з подальшим формуванням нового (метастатичного) патологічного мікробіоценозу.

Другим важливим фактором. впливає на ймовірність розвитку гнійно-інфекційних ускладнень є стан вогнища ушкодження рани, області перелому, області відшарування шкіри і т. п. Стан вогнища ушкодження визначається обсягом некротизованихтканин, їх функціональною значущістю, ступенем порушення кровопостачання пошкодженого органу, або сегмента, а в кінцевому підсумку ймовірністю прогресування або регресування некрозу в осередку ушкодження. Суттєвою є і ефективність лікувальних заходів, повнота видалення некротизованих тканин під час хірургічної обробки, відновлення адекватного кровообігу в пошкодженій органі (сегменті), створення умов для відновлення мікроциркуляції в осередку ушкодження і регенерації тканин.

Третім фактором, що впливає на ймовірність розвитку гнійно-інфекційних ускладнень, є мікробна інвазія. При відкритих пошкодженнях інвазія відбувається через рану - цей шлях мікробного забруднення є найменш небезпечним, оскільки, після видалення вогнища некрозу хірургічним шляхом, 1 г здорових тканин самостійно знищує 1 мільйон мікробних тіл. Більш небезпечною є інвазія госпітальної мікрофлори, стійкому навіть до сучасних антибактеріальних засобів. Вона здійснюється через верхні дихальні шляхи в процесі ШВЛ і санаційних заходів, через сечові шляхи в процесі катетеризації, а також через шкірний покрив в ході виконання численних інвазивних лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Інфекційний процес, викликаний госпітальної мікрофлорою, отримав визначення госпітальної або нозокоміальної інфекції.

Третій період ТБ починається з третьої доби і завершується дванадцятим цілодобово. При цьому на 3-4-е добу розвивається максимальна кількість легеневих (вісцеральних) ускладнень, в основному - пневмоній; на 6-1 0-е добу - максимальна кількість гнійно-інфекційних ускладнень; менінгоенцефаліти, гнійні трахеобронхіти. перитоніти, різноманітні форми місцевої інфекції різної локалізації (абсцеси, флегмони, анаеробні целюліту, міозити і т. п.).

Слід розуміти, що в третьому періоді ТБ не завжди розвиваються ускладнення, але ймовірність їх розвитку саме в ці терміни патогенетично обгрунтована і науково доведена. Тому лікувально-тактична доцільність виділення третього періоду ТБ полягає в цілеспрямованому зосередженні уваги лікарів-хірургів і реаніматологів на активному виявленні легеневих ускладнень на 3 4-ту добу, інфекційних - на 6-10-е добу, на побудові інтенсивної терапії за принципом попередження розвитку ускладнень, на побудові раціональної антибактеріальної та імунної терапії, на раціональному визначенні показань до відновних операцій в цей період і проведенні їх з відповідним профілактичним компонентом нтом. У третьому періоді ТБ вмирають до 15% тяжкопоранених і постраждалих від ускладнень травм.

У перебігу травматичною хвороби виділяються чотири типи. Перший - сприятливий перебіг з одужанням - 40%. Другий - ускладнений перебіг з одужанням - 30%. Третій - ускладнений перебіг з летальним результатом - 20%. Четвертий - несприятливий перебіг з летальним результатом - 10%.

При першому типі перебігу травматичної хвороби другий період ТБ поранені повністю проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, а третій період перебування пораненого в ОРМТ може бути скорочений до 2-4 діб, якщо ймовірність розвитку ускладнень зводиться до мінімуму. Ці поранені рано вступають в четвертий період ТБ і переводяться в спеціалізовані хірургічні відділення для відновного лікування та реабілітації.

При другому і третьому типі перебігу ТБ у поранених розвиваються ускладнення, і внаслідок цього вони повинні бути переведені з «чистого» ОРИТ в спеціалізоване ОРИТ для лікування поранених з інфекційними ускладненнями травм. У цьому відділенні здійснюються хірургічні втручання на осередку ушкодження і заходи інтенсивної терапії ранової інфекції. Після ліквідації інфекційних ускладнень поранені переводяться в спеціалізовані відділення. При четвертому типі перебігу ТБ летальний результат наступає в першу добу до розвитку ускладнень.

Четвертий період ТБ - період повної стабілізації життєво важливих функцій. У цей період всі показники життєво важливих функцій відновлюються до нормальних значень або близьким до них. Часових параметрів для цього періоду не існує - вони значно варіюють залежно від тяжкості травми, локалізації травми (наприклад, особливо виділяються по тривалості попередніх періодів важкі ушкодження головного мозку), тяжкості і характеру ускладнень. Об'єктивним критерієм переходу пораненого в четвертий період ТБ є стабілізація стану до рівня компенсації за шкалою «ВПХ-СГ».

У цей період поранені проходять лікування на спеціалізованих (нейрохірургічному, травматологічному і ін) відділеннях відповідно до локалізації ведучого ушкодження Їм виконуються планові оперативні втручання з метою відновлення структури і функції пошкоджених тканин, органів і систем, виконуються заходи медичної реабілітації.

Середня летальність поранених з важкими і вкрай важкими вогнепальними пораненнями становить до 10%, з важкими і вкрай важкими поєднаними травмами - до 20%, середня тривалість їх лікування тривала і перевищує 50 діб.