Торакоскопия - торакальна хірургія

Показання до торакоскопії

- плеврити неясної етіології; спонтанний пнев-моторакс, піопневмоторакс; дисеміновані легеневі про-процеси; рак легені. ускладнений пневмотораксом та екссуда-нормативним плевритом; пухлини плеври; травматичний пневмо-торакс, пневмогемоторакс; чужорідні тіла плевральної поло-сті; початковий етап торакоскопічних операцій.

Протипоказання до торакоскопії

- двобічне ураження легенів, опору-тися вираженою дихальною недостатністю; за-болевания серця з важкими порушеннями ритму і серцевою недостатністю 3 ступеня; геморагічні діатези; важки-лое стан хворого внаслідок захворювань різних внутрішніх органів (печінки, нирок); облітерація плів-ральной порожнини.

Розрізняють ригидную торакоскопію і фіброторакоскопію. Ригідний варіант дослідження виконують вітчизняними та імпортними Торакоскопія, фіброторакоскопію - бронхофіброскопія.

Інструменти для ригидной торакоскопии

Ап-Параті для накладення пневмотораксу та розправленнялегені; освітлювальний блок, світловод, полотняні чохли для світлового-та й електропроводу для діатермії; оптичні телескопи 135 ° і 180 °, підігрівач для оптичних телескопів; апарат і зонд для діатермокоагуляції; електровідсмоктування, дренаж із силіконової гуми; троакар з гумовою муфтою і заглушкою, мікротроа-кари; торакоскопічна ін'єкційна голка, торакоскопічної щуп-маніпулятор, біопсійного щипці, стрижень-носій, тримач для тампонів; шприц, голки до шприців, голка з мандреном для накладення пневмотораксу; скальпель, ножиці, кро-воостанавлівающіе затискачі, пінцети, голкотримач, голки хірургічні, цапфи білизняні, шовний матеріал.

Перед торакоскопія виконують діагностичну бронхос-копію, плевральну пункцію; аспірованої рідина на-правляться на бактеріологічне, цитологічне і біохімії-чеський дослідження. Після аспірації з плевральної смуг-ти повітря, рідини (крові, ексудату) проводять рентген--нологіческое дослідження органів грудної клітини. У разі діагностичних утруднень після виконання перерахованих заходів необхідна торакоскопия з метою візуальної оцінки геміторакса і біопсії тканин зони ураження. Широ-ко використовують місцеву інфільтраційну анестезію з про-Водніково блокадою міжреберних нервів. Намічений до біо-ПЗІІ ділянку парієтальної плеври змащують 1% розчином дикаїну. Може бути виконана місцева інфільтраційна анестезія зони біопсії реберної плеври під торакоскопічних контролем. Внаслідок напруги скелетних м'язів і за-тримки дихання на висоті вдиху при недостатній місцевої інфільтраційної анестезії повітря витісняється з плевраль-ної порожнини. В цьому випадку діагностичні маніпуляції при торакоскопії НЕ-обходимо тимчасово зупинити і виконати додаткове знеболення. Складні дослідження, наприклад, хромоброн-хоторакоскопію, лікувальні торакоскопічних вме-шательство, а також стандартну торакоскопію у пацієнтів з лабільною нервовою системою слід проводити під ендотрахеальним наркозом. Роздільна інтубація головних бронхів трубкою Карленса полегшує виконання торакоскопії, так як дозволяє довільно змінювати величину колапсу і розправ-лення легкого. М'язова релаксація створює оптимальні ус-ловия для діагностичних і лікувальних дій в плевральній порожнині.

Методика ригидной торакоскопии

Через оптичний торакоскопія послідовно оглядаючи-ють стінки плевральної порожнини і легке, фіксуючи внима-ня на ділянках патологічних змін. Останні фо-тографіруют і піддають біопсії. Ригидная торакоскопия забезпечує широкий огляд та можливість отримати біоптати необхідної величини. Біопсію при торакоскопії виконують спеці-альної голкою, щипцями, зблокованими з оптичною сі-стемой, ножицями і щипцями з бронхоскопічного на-бору Фріделя. Маніпуляції біопсійного інструментами доцільно проводити через додатковий мікротро-АКАР під візуальним контролем. Ділянка біопсії необ-обхідно звільнити від накладення фібрину, відшарувати і відсікти шматочок реберної плеври площею 1-2 см2. Біоптат такої величини значно підвищує шанси на успішну диаг-ностіку в порівнянні з дослідженням тканин, отриманих шляхом скусиванія щипцями.

Достовірність торакоскопии збільшують біопсії НЕ-скількох зон парієтальної плеври, субплевральних образо-ваний і легкого. Незначне кровотеча з місць біо-ПЗІІ зупиняють тимчасовим притисненням тампоном і діа-термокоагуляція. Переконавшись у припиненні кровотечі, в плевральну порожнину вводять трубчастий дренаж. Трубку од-ним швом фіксують до шкіри. Легке розправляють постійного-ної активною аспірацією. Расправление легко контролюється-ють аускультацией і рентгенологічним дослідженням груд-ної клітки. Трубчастий дренаж видаляють після повного рас-правління легкого.

Методика фіброторакоскопіі

Торакоскопію з використанням бронхофіброскопія мож-но виконати в трьох варіантах.

1. Торакоскопия в «чистому» варіанті. Бронхофіброс-коп вводять в плевральну порожнину через невеликий розріз в 4, 5 міжребер'ї по середній або задній пахвовій чи-ванні. Для створення герметичності раневого каналу на мис-цу і грудну фасцію накладають кісетний шов і затяги-ють навколо ендоскопа. Після аспірації ексудату, инсуффляции повітря оглядають плевральні листки і виконан-няют біопсію.

2. При рубцевих змінах тканин грудної стінки брон-хофіброскоп вводять в плевральну порожнину через гільзу троакара - комбінована торакоскопия. Маніпулює-вати бронхофіброскопія у вільній плевральній порожнині непросто: ендоскоп, позбавлений жорсткого конструктивного елементу, «провисає» в порожнині.

3. Введення бронхофіброскопія через плеврокожного свищ або рану, що сполучається з травматичної і післяопераційний-ної емпієма плеври. Анестезія не потрібна. Цей виключи-тельно корисний діагностичний прийом широко застосо- ють з метою дослідження бронхоплевральних свищів і стінок порожнини емпієми, виявлення сторонніх предметів, лігатур, остеомієлітичних вогнищ ребер, контролю положення дренажів.

З метою діагностики бронхоплеврального і піщеводноп-леврального свища запропоновано вводити ра-створ метиленового синього або індігокармін в розчині в бронх, що несе свищ (хромобронхоторакоскопія), в стравохід (хромоезофаготоракоскопія). Виділення барвника в плевраль-ву порожнину спостерігають через торакоскопія.

торакоскопічна симптоматика

Візуальною оцінкою при торакоскопії під-лежать:

- париетальная і вісцеральна плевра (колір, поверхню, накладення, крововиливи, свищі, дефекти, видимість посто-янних анатомічних орієнтирів);

- вміст плевральної порожнини (кров, ексудат, згустилися-ки крові і фібрину, сторонні тіла);

- плевральні зрощення (локалізація, вид);

- легке (колір, междолевие борозни, субплевральние бул-ли, кісти, вогнищеві та інші патологічні утворення - число і величина, ранові та спонтанно виниклі дефекти по-поверхні, здатність легкого дорозправленні).

Торакоскопия при травмі грудей

У плевральній порожнині міститься кров в рідкому вигляді і згустками. Визначаються рани парієтальної плеври, нерідко заповнені згустками крові. Видно відлам-ки ребер, зміщені в плевральну порожнину, субплевраль-ні крововиливи. Ранові дефекти легкого кровоточать чи виконані згустками крові, виділяються бульбашки повітря. Через рану діафрагми можливо пролабирование органу черевної порожнини: великого сальника, товстої кишки, же-лудка.

Торакоскопия при спонтанному пневмотораксі

Париетальная і вісцеральна плевра блискуча, міститься трохи прозорого ексудату в синусах; спостерігаються тонкі плівки фібрину. Видно оди-нічні або множинні гроздевідние субплевральние воз-задушливі бульбашки - булли. У разі розриву стінки булла спа-дається, через дефект стінки виділяються бульбашки повітря. Ні-рідкісні шнуровідние і площинні зрощення в куполі плевраль-ної порожнини, можливі дефекти вісцеральної плеври біля основи шнуровіднимі спайки. Приблизно у кожного четвертого хворого спонтанним пневмотораксом патологічних змін при торакоскопії не виявлено. Податливе, пухнасте рожеве легке має тен-денця дорозправленні. Мабуть, дефект вісцеральної плеври у них розташовувався в прикореневій зоні, в глибині междолевой борозни, між зрощення і в іншій зоні, недоступ-ної огляду.

Торакоскопия при гострій емпіємі плеври

Тьмяна потовщений-ва гиперемированная париетальная і вісцеральна плевра, по-крита на значному протязі або суцільно фибрином і гнійними накладеннями. Гнійно-фібринозний накладення сві-сают по типу сталактитів і плавають в гнійному і гнильному ексудаті. Легке коллабіровано, здатність до расправлению обмежена. Поодинокі дефекти вісцеральної плеври і повер-хностного шару легкого - Бронхоплевральние свищі, через ко-торие виділяються гній і повітря.

Торакоскопия при туберкульозному ексудативному плевриті

Тьмяна плевра, по-крита на окремих ділянках фибрином. Дрібні білясті висипання, іноді плоскі обмежені інфільтрати - частіше на вісцеральної, рідше - на парієтальноїплеврі. Ригідність, зниження легкості легкого. Ексудат мутний. Нерідкі плевральні зрощення.

Торакоскопия при карциноматозі плеври

Ділянки малоизмененной плеври чергуються з зонами потовщеною гіперемійованою Шеро-Ховатія плеври. Рясні, мозаїчно розташовані просовідние висипання, білуваті або білувато-жовті опу-холевой вузли, плоскі інфільтрати. При рясних виси-паніях на вісцеральній плеврі легке непорушне. Екс-судат мутний, мутно-геморагічний, нерідко рясний, об'ємом більше літра.

Очевидно, що візуальна оцінка висипань на плевраль-них листках, вогнищевих субплевральних утворень в поверх-ностно шарі легеневої паренхіми має другорядне диаг-ностіческое значення. Ключовим моментом діагностики є-ється прицільна біопсія змінених тканин в 2-3 місцях з метою патогістологічного дослідження.

Відомо більше 50 етіологічних факторів появи жид-кістки в плевральній порожнині. Цитологічне дослідження ексудату при раку плеври ефективно, за даними різних ав-торів, в 30-64%. Торакоскопия і біопсія плеври більш інформативні.

Структура причин ексудативних плевритів така:

неспецифічний парапневмонічний плеврит -51,9%;

туберкульозний плеврит - 24,4%;

карціноматоз плеври - 16,0%;

саркоїдоз органів дихання - 1,9%;

причина не встановлена ​​- 5,8% спостережень.

При діагностичних труднощі необхідно вико-ти імуногістохімічні та електронно-мікроскопічні методи вивчення матеріалу біопсії.

Труднощі і ускладнення при торакоскопії

У разі забруднення кров'ю оптичного телескопа поле огляду червоне, анатомічні структури не видно. Забруднення-ня відбувається при зміщенні кінця гільзи троакара в рані-вої канал грудної стінки або в легке, при наявності крові в плевральній порожнині. Необхідно переконатися в правильному положенні гільзи. Потім, промивши забруднене телескоп теп-лій стерильною водою і висушивши серветкою, продовжують то-ракоскопію.

Каламутне поле зору зазвичай на початку огляду спостерігається внаслідок осідання вологи на холодному оптичному телескопі. Зігрівши телескоп в теплій воді і висушивши його серветкою, про-довжують торакоскопію.

Введення троакара з зусиллям через вузький міжреберний про-проміжок, у нижнього краю ребра, може спричинити поранення міжреберних судин з подальшим кровотечею в плевральну порожнину після закінчення торакоскопии. Енергійне введення тро-акара при незначному обсязі ексудату і повітря в плів-ральной порожнини, наявності зрощень може супроводжуватися пораненням легені.

Неадекватне дренування плевральної порожнини: малий діаметр і перегин дренажної трубки, недостатнє введення трубки в порожнину, закриття просвіту згустками і т.д. ведуть до появи підшкірної емфіземи. Якщо відновлення прохо-димости дренажу і активна аспірація з плевральної смуг-ти не стабілізується ситуацію, необхідно виконати додат-ково дренування або замінити дренаж.