Токсикоз з ексікозом у дітей раннього віку
Токсикоз з ексікозом (кишковий токсикоз) - синдромокомплекс, що характеризується зневодненням (дегідратацією), ураженням ЦНС і порушенням гемодинаміки. Токсикоз з ексікозом (ТЕ) - найчастіший варіант токсикозу.
ТЕ може розвинутися в будь-якому віці і при різних захворюваннях, однак частіше виникає і важче протікає у дітей, особливо раннього віку. За деякими даними, більше половини всіх випадків ТЕ доводиться на дітей першого року життя. У перші години захворювання тяжкість стану дитини залежить від наявності токсикозу і його вираженості, а не від нозологічної форми хвороби.
Швидкому розвитку дегідратації у дітей «особливо раннього віку» сприяють особливості водно-сольового обміну організму, що росте. У дитини в порівнянні з дорослим вищий відсоток води в організмі, однак при цьому об'єм води значно менше, тому втрати її більш відчутні.
Наприклад, у дорослого для появи ознак зневоднення частота блювоти повинна бути не менше 10-20 разів, а у дитини - всього 3-5 разів.
Запаси води у дитини в основному представлені позаклітинної рідиною, до якої відносяться внутрішньосудинна рідина - найбільш постійна величина, яка визначає показники об'єму циркулюючої крові (ОЦК), і інтерстиціальна рідина - більш лабільний показник. У дитини вищий рівень перспирации, який обумовлений високою частотою дихання і більшою площею легеневої поверхні на кілограм маси тіла (в порівнянні з дорослим). Крім того, у дитини більше втрати рідини через шлунково-кишкового тракту, що пов'язано з більшою частотою дефекації, і через нирки (відносно низька концентраційна здатність нирок призводить до надлишкової втрати води і солей).
Дегідратація розвивається при значних втратах води і електролітів, які відбуваються в основному при блювоті і діареї. Однак зневоднення може наступити і при зростанні «невідчутних» втрат (втрата рідини через дихальні шляхи при вираженій задишці, через шкіру при гіпертермії і т.д.).
Найчастіше ТЕ розвивається на тлі інфекційних захворювань, в першу чергу кишкових інфекцій, викликаних бактеріями, вірусами, найпростішими. Дегідратація може розвинутися у дітей з пневмонією (внаслідок дихальної недостатності) і менінгіт (через нестримного блювання). Для розвитку ТЕ етіологія основного захворювання не має вирішального значення.
Причиною зневоднення може бути також отруєння, порушення прохідності шлунково-кишкового тракту (у тому числі вроджена аномалія, наприклад вроджений пілоростеноз), важкі обмінні порушення (адреногенітальний синдром, цукровий діабет).
Зневоднення може мати і ятрогенний характер: при надмірному призначення сечогінних препаратів, гіпертонічних розчинів і білкових препаратів (у вигляді інфузій), застосуванні концентрованих дитячих сумішей.
Крім того, необхідно підкреслити, що найбільш часта причина розвитку синдрому дегідратації у дітей - кишкова інфекція.
Вихід води з судин призводить до подразнення барорецепто- рів і мобілізації рідини з інтерстицію, а потім і з клітин. Втрата рідини підвищує в'язкість крові і знижує швидкість кровотоку. У цих умовах організм реагує підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і викидом гормонів: адреналіну, норадреналіну і ацетилхоліну. Виникає спазм прекапілярних артеріол з одночасним артеріовенозних шунтуванням в тканинах. Цей процес носить компенсаторний характер і призводить до централізації кровообігу.
Централізація кровообігу, в свою чергу, спрямована на підтримку адекватного кровопостачання життєво важливих органів, перш за все мозку і серця. При цьому страждають периферичні органи і тканини. Так, кровотік в нирках, надниркових залозах, м'язах, органах черевної порожнини, шкірі стає значно нижче, ніж необхідно для їх нормального функціонування. Внаслідок цього на периферії з'являється і посилюється гіпоксія, розвивається ацидоз, підвищується судинна проникність, порушуються процеси детоксикації, наростає енергетичний дефіцит. На тлі наростаючої гіпоксії наднирників підвищується викид катехоламінів, які в нормі призводять до спазму прекапілярних артеріол і централізації кровообігу, а в умовах ацидозу розвивається парадоксальна реакція: артеріоли розширюються (на зміну спазму приходить парез прекапилляров при зберігається спазмі посткапілярів). Настає децентралізація кровообігу і патологічне депонування ( «секвестрация») крові. Значна частина крові відділяється від основного кровотоку, що призводить до різкого порушення кровопостачання життєво важливих органів. У цих умовах у дитини наростають явища ішемії міокарда і розвивається серцева недостатність; в печінці відбувається порушення всіх видів обміну (порушені процеси гліколізу і глікогенезу, переамінування тощо.). В результаті венозного застою знижується обсяг легеневої вентиляції, порушуються процеси дифузії кисню і вуглекислого газу; знижується ниркова фільтрація. Всі ці процеси можуть приводити до гіповолемічного шоку (шоку внаслідок втрати води).
Для синдрому зневоднення характерна дісгідрія - позаклітинний зневоднення в поєднанні з набряком клітин головного мозку.
Загальноприйнятою класифікації ТЕ не існує. Проте, розрізняють 3 ступеня (по тяжкості клінічних проявів) і 3 види (по співвідношенню кількості води і солей в організмі) зневоднення.
Ступінь тяжкості дегідратації визначають по дефіциту маси тіла (у відсотках від її початкової величини), розвиненому внаслідок втрати рідини.
• I ступінь дегідратації (легка, компенсована) розвивається при дефіциті маси тіла від 3 до 5%. Прояви зневоднення незначні і оборотні. Гемодинамічних порушень немає або вони також незначні.
• II ступінь дегідратації (середня, субкомпенсированная) - дефіцит маси тіла становить від 5 до 10%. Спостерігають помірні прояви ексикозу. Порушення гемодинаміки компенсовані.
• III ступінь дегідратації (важка, декомпенсована) - дефіцит маси тіла перевищує 10%. При гостро виникла втрати рідини і, як наслідок, дефіцит маси тіла більше 15% настає летальний результат. При цьому ступені виражені клінічні ознаки зневоднення і декомпенсації гемодинаміки. Хворі потребують екстреної медичної допомоги в умовах відділень інтенсивної терапії та реанімації.
Необхідно пам'ятати, що наведені вище відсотки дефіциту маси тіла (втрати рідини) при різних ступенях зневоднення використовують тільки у дітей раннього віку (до 5 років), а для дітей старше 5 років ці показники змінюються в сторону зменшення (табл. 11-1).
Таблиця 11-1. Втрати води при різних ступенях дегідратації у дітей,% від маси тіла
Ізотонічна дегідратація розвивається при відносно рівних втрати води і електролітів. Концентрація натрію в плазмі крові при цьому виді зневоднення знаходиться в межах норми.
Гіпотонічна дегідратація виникає при втратах переважно електролітів. При цьому виді дегідратації знижується осмолярність плазми (Na + нижче норми) і відбувається переміщення рідини з судинного русла в клітини.
Гіпертонічна дегідратація характеризується відносно більшою втратою води, яка перевершує втрату електролітів. Загальні втрати рідини, як правило, не перевищують 10%, однак через підвищення осмотичної концентрації плазми (Na + вище норми) клітини втрачають воду і розвивається внутрішньоклітинний зневоднення.