Точки вислуховування клапанів серця, порядок аускультації серця

Точки вислуховування серця:

1-я - точка верхівкового поштовху (точка вислуховування мітрального клапана і лівого атріовентрикулярного отвору);
2-я - точка в II міжребер'ї безпосередньо біля правого краю грудини (точка вислуховування клапанів аорти і гирла аорти);
3-тя - точка в II міжребер'ї безпосередньо біля лівого краю грудини (точка вислуховування клапанів легеневої артерії);
4-я - нижня третину грудини біля основи мечоподібного відростка і місця прикріплення V ребра до правого краю грудини (точка вислуховування тристулкового клапана і правого атріовентрикулярного отвору);
5-я - на рівні III межреберья біля лівого краю грудини (додаткова точка вислуховування аортальних клапанів).

Послідовність вислуховування серця проводиться в вищеназваному порядку.

Аускультація серця в 1-й точці: досліджує пальпаторно визначає локалізацію верхівкового поштовху і ставить фонендоскоп на зону поштовху. У випадках, коли верхівковий поштовх не пальпується ліва межа відносної тупості серця визначається перкуторно, після чого фонендоскоп встановлюється на певну межу. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Першим називають той тон, який слід після тривалої паузи, другим - тон після короткої паузи. Крім того I тон збігається з верхівковим поштовхом або пульсовим поштовхом сонної артерії. Це перевіряється пальпацией правої сонної артерії кінчиками II-IV пальців лівої кисті, встановлених під кутом нижньої щелепи у внутрішнього краю m. sternocleidomastoideus. У здорової людини співвідношення I і II тонів по гучності в цій точці таке, що I тон голосніше II, але не більше ніж в 2 рази. Якщо милозвучність I тону більш ніж в 2 рази перевищує гучність II тону, то констатується посилення I тону (грюкання I тон) в цій точці. Якщо співвідношення I тону і II тони таке, що гучність I тону дорівнює або слабкіше звучання II тону, то констатується ослаблення I тону в цій точці. У ряді випадків на верхівці вислуховується ритм, що складається з 3-х тонів. III тон здорового серця часто вислуховується у дітей, з віком він зникає. Приблизно у 3% здорових людей у віці від 20 до 30 років ще можна вислухати III тон, в більш старшому віці він вислуховується дуже рідко. У дорослих людей в клініці частіше доводиться мати справу з роздвоєнням тони або додатковими тонами, що утворюють тричлен ритм серця (ритм перепела, ритм галопу, роздвоєння I тону). Ритм перепела ( "спати пора") обумовлений появою додаткового тону в діастолу (тон відкриття мітрального клапана) і поєднується зазвичай з хлопаючим I тоном. При ритмі галопу I тон ослаблений; якщо галопний тон передує I тону, констатується пресистолический галоп; якщо галопний тон слід за II тоном, констатується діастолічний галоп. При тахікардії тони, що утворюють пресистолический і діастолічний галопи, можуть зливатися, даючи єдиний додатковий звук в середині діастоли; такий галоп носить назву підсумованого. При роздвоєнні I тону обидва систолических тони по гучності рівні або близькі один до одного.

Аускультація серця у 2-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (в II міжребер'ї біля правого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Впізнання I і II тонів проводиться за описаною вище методикою. У здорової людини в цій точці II тон голосніше першого. Якщо співвідношення I і II тонів таке, що гучність II тону дорівнює або слабкіше звучання I тону, то констатується ослаблення II тону в цій точці. У разі, коли замість II тону прослуховується два нечітких тони, констатується розщеплення II тону в цій точці, а якщо вони вислуховуються чітко - то роздвоєння II тону.

Аускультація в 3-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (в II міжребер'ї біля лівого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Впізнання I і II тонів проводиться за описаною вище методикою. У здорової людини в цій точці II тон голосніше I. При патології зміни співвідношення тонів і мелодії тонів можуть бути такими ж, як і в 2-й точці аускультації. Після закінчення вислуховування серця в 3-й точці проводиться повторне прослуховування серця у 2-й і 3-й точках з метою порівняння гучності II тону в цих двох точках. У здорових людей гучність II тону в цих точках однакова. У разі переважання гучності II тону в одній з цих точок (за умови, що в кожній точці II тон голосніше I, т. Е. Немає його ослаблення) констатується акцент II тону над аортою або легеневою артерією відповідно.

Аускультація серця в 4-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить підставу мечоподібного відростка і ставить фонендоскоп над правим краєм нижньої третини грудини. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. У здорової людини в цій точці I тон голосніше II. При патології зміни співвідношення тонів і мелодії тонів можуть бути такими ж, як і в 1-й точці аускультації.

Аускультація серця в 5-й точці: досліджує пальпаторно (лівою рукою) знаходить точку (в III міжребер'ї біля лівого краю грудини) і ставить фонендоскоп на грудну стінку в цій зоні. Досліджуваного дається команда зробити вдих-видих і затримати дихання. Тепер лікар, вслухаючись в звуки серця, визначає і оцінює їх. Як правило, чутна мелодія двох тонів. Гучність обох тонів в цій точці у здорової людини приблизно однакова. Зміна співвідношення звучності I і II тонів при аускультації в 5-й точці самостійного діагностичного значення не має. Якщо крім тонів між ними прослуховується продовжений звук, то це шум. У разі, коли шум вислуховується в інтервалі між I і II тонами, він називається систолічним; якщо шум визначається між II і I тоном, то він називається діастолічним.

16. Судинний пучок серця: чим утворений, техніка і методи визначення ширини сосуди-стого пучка. Причини зміни ширини судинного пучка.

Межі судинного пучка визначаються в II міжребер'ї наступним чином Палець-плессіметр ставлять на II міжребер'ї справа по серединно-ключичній лінії паралельно очікуваної тупості і, тихо перкутіруя, поступово пересувають його досередини у напрямку до грудини до появи притупленного звуку. Межі відзначають по зовнішньому краю пальця, зверненого до ясного перкуторного звуку. Потім таким же чином роблять тиху перкусію зліва. Позначку роблять також по зовнішньому краю пальця-плессіметра. У нормі розмір діаметра судинного пучка дорівнює 4, 5-6 см.

Судинний пучок утворюють справа верхня порожниста вена і дуга аорти, зліва - легенева артерія.

Розширення тупості судинного пучка може спостерігатися при пухлини середостіння. Збільшення тупості в II міжребер'ї справа має місце при розширенні або аневризмі аорти, зліва - при розширенні легеневої артерії.

Правий контур відносної тупості серця в II і III міжребер'ї утворений верхньої порожнистої веною; в IV - правим передсердям. Лівий контур в II міжребер'ї зверху - лівою частиною дуги аорти, потім стволом легеневої артерії, на рівні III ребра - вушком лівого передсердя, а донизу до IV-V ребра - вузькою смужкою лівого шлуночка. Передню поверхню серця утворює правий шлуночок.

17. Тони серця: механізм утворення першого і другого тону, місця найкращого вислуховування.

Місця найкращого виявлення звуків серця - тонів, а також шумов- не завжди збігаються з анатомічної локалізацією їх джерел - клапанів і закриваються ними отворів. Так, мітральний клапан проектується в місці прикріплення III ребра до грудини зліва; аортальний - по середині грудини на рівні III ребрових хрящів; легеневої артерії - в II міжребер'ї зліва на краю грудини; тристулковий клапан - на середині лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини хрящів III лівого і V правого ребер. Така близькість клапанних отворів один до одного ускладнює ізолювання звукових явищ в місці істинної їх проекції на грудну клітку. У зв'язку з цим визначені місця найкращого проведення звукових явищ від кожного з клапанів.

Місцем вислуховування двостулкового клапана служить область верхівкового поштовху, т. Е. V міжребер'ї на відстані 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії; клапана аорти - II міжребер'ї справа біля краю грудини, а також 5-я точка Боткіна - Ерба (місце прикріплення III- IV ребра до лівого краю грудини; клапана легеневої артерії - II міжребер'ї зліва на краю грудини; тристулкового клапана - нижня третину грудини, у основи мечоподібного відростка.

Вислуховування проводиться в певній послідовності: область верхівкового поштовху; II міжребер'ї справа біля краю грудини; II міжребер'ї зліва на краю грудини; нижня третину грудини (біля основи мечоподібного відростка); точка Боткіна - Ерба. Така послідовність обумовлена частотою ураження клапанів серця.

У практично здорових осіб при вислуховуванні серця зазвичай визначаються два тони - перший і другий, іноді третій (фізіологічний) і навіть четвертий.

Перший тон становить сума звукових явищ, що виникають в серці під час систоли. Тому він називається систолічним. Він виникає в результаті коливань напруженої м'язи шлуночків (м'язовий компонент), замкнутих стулок дво- і тристулкового клапанів (клапанний компонент), стінок аорти і легеневої артерії в початковий період надходження в них крові з шлуночків (судинний компонент), передсердь при їх скороченні (передсердний компонент).

Другий тон обумовлений зачиненням і виникають при цьому коливаннями клапанів аорти і легеневої артерії. Його поява збігається з початком діастоли. Тому він називається діастолічним.

Між першим і другим тонами настає мала пауза (ніяких звукових явищ не прослуховується), а за другим тоном слід велика пауза, після якої знову виникає тон. Однак початківці навчання студенти нерідко з великими труднощами розрізняють перший і другий тони. Для полегшення цього завдання рекомендується спочатку вислуховувати здорових людей з повільним серцевим ритмом. У нормі перший тон вислуховується голосніше у верхівки серця і в нижній частині грудини. Це пояснюється тим, що до верхівки серця краще проводяться звукові явища з мітрального клапана і систолічний напруга лівого шлуночка виражено більше, ніж правого. Другий тон голосніше вислуховується біля основи серця (в місцях вислуховування аорти і легеневої артерії. Перший тон більш тривалий і низький, ніж другий.