Термінальні стану предагонія, агонія, клінічна смерть

Основними етапами вмирання організму є послідовно сме-няющие один одного наступні термінальні стани: предагональное стан, агонія, клінічна та біологічна смерть.

Предагональное стан - етап вмирання організму, що характеризується щійся різким зниженням артеріального тиску; спочатку тахікардією та тахіпное, потім брадикардією і брадіпное; прогресуючим пригніченням свідомості, електричної активності мозку і рефлексів; наростанням глибини кисневого голодування всіх органів і тканин. З Предагональное відбутися у-яніем може бути ототожнена IV стадія шоку.

Агонія - попередній смерті етап вмирання, який характеризується останнім спалахом життєдіяльності. У період агонії функції вищих відділів мозку вимкнені, регуляція фізіологічних процесів здійснюється бульбарними центрами і носить примітивний, неупорядо-ченний характер. Активізація стовбурових утворень призводить до Незнач-рому збільшення артеріального тиску і посилення дихання, яке зазвичай має патологічний характер (дихання Куссмауля, Біота, Чейна-Стокса). Перехід Предагональное стану в атональне, таким чином, обумовлений перш за все прогресуючим пригніченням центральної нервової системи.

Агонального спалах життєдіяльності вельми короткочасна і закінчувати-чивается повним пригніченням всіх життєвих функцій - клінічної смер-тю.

Клінічна смерть - оборотний етап вмирання, «своєрідне пере-вихідне стан, яке ще не є смертю, але вже не може бути названо життям» (В.А. Неговский, 1986). Основна відмінність клінічної смерті від попередніх їй станів - відсутність кровообігу і дихання. Припинення кровообігу і дихання робить неможливі-ми окислювально-відновні процеси в клітинах, що призводить до їх загибелі і смерті організму в цілому. Але смерть не наступає безпосереднім-ного в момент зупинки серця. Обмінні процеси згасають пості-пінно. Найбільш чутливі до гіпоксії клітини кори головного мозку, тому тривалість клінічної смерті визначається часом, яке переживає кора головного мозку за відсутності дихання і крово- звернення. При тривалості 5-6 хв пошкодження більшої частини клітин кори головного мозку ще оборотні, що робить можливим повно-цінне пожвавлення організму. Це пов'язано з високою пластичністю клітин центральної нервової системи, функції загиблих клітин беруть на себе інші, зберегли життєдіяльність. На тривалість клінічес-кою смерті впливають:

- характер попереднього вмирання (чим внезапнее і швидше настає клінічна смерть, тим більшою за часом вона може бути);

- температура навколишнього середовища (при гіпотермії знижена інтенсив-ність усіх видів обміну і тривалість клінічної смерті збільшується).

Біологічна смерть настає слідом за клінічної та являє собою необоротний стан, коли пожвавлення організму, як цілого, вже неможливо.

Біологічна смерть є некротичний процес у всіх тканинах, починаючи з нейронів кори головного мозку, некроз яких відбувається протягом 1 години після припинення кровообігу, а потім протягом 2 ч відбувається загибель клітин всіх внутрішніх органів (некроз шкіри на-ступає лише через кілька годин, а іноді і діб).

Достовірні ознаки біологічної смерті

Достовірними ознаками біологічної смерті є трупні п'ят-на, трупне задубіння і трупне розкладання.

Трупні плями - це своєрідне синьо-фіолетове або червоно-фіолетове забарвлення шкіри за рахунок стікання і скупчення крові в ніжерасполо-дені ділянках тіла. Вони починають формуватися через 2-4 години після пре-кращения серцевої діяльності. Початкова стадія (гіпостаз) - до 12-14 год: плями зникають при натисканні, потім протягом декількох секунд появ-ляють знову. Сформовані трупні плями при натисканні не исче-зают.

Трупне задубіння - ущільнення і скорочення скелетних м'язів, ство-ющее перешкода для пасивних рухів в суглобах. Виявляється через 2-4 год від моменту зупинки серця, досягає максимуму через добу, разре-щує через 3-4 діб.

Трупне розкладання - настає в пізні терміни, проявляється розкласти-ням і гниттям тканин. Терміни розкладання багато в чому визначаються усло-виями зовнішнього середовища.

Констатація біологічної смерті

Факт настання біологічної смерті може встановлюватися лікарем або фельдшером за наявністю достовірних ознак, а до їх сформірова-ня - за сукупністю наступних симптомів:

- відсутність серцевої діяльності (немає пульсу на великих артеріях; тони серця не вислуховуються, немає біоелектричної активності серця);

- час відсутності серцевої діяльності достовірно більше 25 хв (при звичайній температурі навколишнього середовища);

- відсутність самостійного дихання;

- максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло;

- відсутність рогівкового рефлексу;

- наявність посмертного гіпостазов в пологих частинах тіла.

Діагноз смерті мозку поставити дуже важко. Існують наступні її критерії:

- повне і стійке відсутність свідомості;

- стійке відсутність самостійного дихання;

- зникнення будь-яких реакцій на зовнішні подразнення і будь-яких видів рефлексів;

- атонія всіх м'язів;

- повне і стійке відсутність спонтанної і викликаної електричної активності мозку (за даними електроенцефалограми). Діагноз смерті мозку має значення для трансплантації органів. Після її констатації можливе вилучення органів для пересадки реципієнтам.

У таких випадках при постановці діагнозу додатково необхідні:

- ангіографія судин мозку, яка свідчить про відсутність кровотоку або його рівні нижче критичного;

- висновки фахівців: невропатолога, реаніматолога, судового медичного експерта, а також офіційного представника стаціонару, що підтверджують мозкову смерть.

За існуючим в більшості країн із законодавством «смерть моз-га» прирівнюється до біологічної.

Реанімаційні заходи - дії лікаря при клінічній смер-ти, спрямовані на підтримку функцій кровообігу, дихання і пожвавлення організму.

Реаніматор виробляє 2 вдиху, після чого - 15 компрессий грудної клітини. Далі цей цикл повторюється.

Один реаніматор здійснює ШВЛ, інший - масаж серця. При цьому співвідношення частоти дихання і компрессий грудної клітини має становити 1: 5. Під час вдиху другий реаніматор повинен зробити паузу в компресіях для профілактики регургітації з шлунка. Однак при масажі на тлі ШВЛ через інтубаційну трубку робити такі паузи не потрібно; більш того, компресія на тлі вдиху корисна, так як більше крові з легких надходить в серце і більш ефективним стає штучної вен-ве кровообіг.

Ефективність реанімаційних заходів

Обов'язковою умовою проведення реанімаційних заходів яв-ляется постійний контроль їх ефективності. Слід розрізняти два по-няття:

- ефективність штучного дихання і кровообігу.

Під ефективністю реанімації розуміють позитивний результат пожвавлення хворого. Реанімаційні заходи вважаються ефективними-ми при появі синусового ритму серцевих скорочень, відновлення кровообігу з реєстрацією артеріального тиску не нижче 70 мм рт. ст. звуженні зіниць і появі реакції на світло, відновленні кольору шкір-них покривів і відновлення самостійного дихання (останнє не обо-ково).

Ефективність штучного дихання і кровообігу

Про ефективність штучного дихання і кровообігу говорять тоді, коли реанімаційні заходи не привели ще до пожвавлення організму (самостійне кровообіг і дихання відсутні), але проведені заходи штучно підтримують обмінні про- процеси в тканинах і подовжують тим самим тривалість клінічної смерті.

Ефективність штучного дихання і кровообігу оцінюється за наступними показниками.

Поява передавальної пульсації на сонних (стегнових) артеріях (оцінюється одним реаніматорів при проведенні іншим компрессий грудної клітини).

Зміна кольору шкірних покривів (зменшення ціанозу і блідості).

При ефективності штучного дихання і кровообігу Реаним-мационного заходи тривають як завгодно довго до досягнення позитивного ефекту або до стійкого зникнення зазначених при-знаків, після чого реанімація може бути припинена через 30 хв.