Тактика довгострокового лікування хворих гастроезофагеальної рефлюксної хворобою

Т.Л. Лапіна
Клініка пропедевтики внутрішніх хвороб, гастроентерології та гепатології ім. В.Х.Василенко ММА ім. І. М. Сеченова, Київ

Обґрунтовується необхідність проведення підтримуючої терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) після завершення инициального курсу лікування. Обговорюються найбільш актуальні питання тактики підтримуючої терапії ГЕ: тривалість, вибір лікарських засобів, особливості терапії рефлюксної хвороби в залежності від її тяжкості, необхідність проведення антігелікобактерной терапії і т.д. Наводяться результати підтримуючої терапії ГЕ з використанням інгібітора протонної помпи омепразолу (Омез). Підкреслюється, що інгібітори протонної помпи є найбільш ефективними препаратами для підтримуючої терапії ГЕ

Дійсно, успіхи ініціальної терапії ГЕ вражають. Так, при використанні найбільш широко відомого в нашій країні інгібітору протонної помпи (ІПП) омепразолу (Омез; Д-р Редді'с Лабораторіс Лтд.) В дозі 40 мг / добу у хворих ГЕРХ з 1-4 ступенями езофагіту (за класифікацією Саварі- Міллера) протягом 4 тижнів загоєння ерозій було досягнуто в 88,6% випадків (табл. 1) [1].

Ефективність Омезу при ерозивно езофагіті

Ступеня езофагіту (по Саварі-Міллеру)

Відсоток хворих з успішним результатом лікування (загоєння ерозій)

У цій же групі хворих через 4 тижні лікування Омез основний симптом ГЕРХ - печія - повністю купировался у 97,1% хворих, причому у 77,1% пацієнтів - протягом 48 годин від початку лікування.

Чи означає такий вдалий результат ініціальної терапії ГЕ, що пацієнт може обійтися без подальшого лікування, або йому все ж показана підтримуюча терапія? Спробуємо дати вичерпну відповідь на це питання.

Чи необхідна підтримуюча терапія при ГЕРХ?

По-перше, слід проаналізувати дані про перебіг захворювання. В обсерваційному одноразовому дослідженні було опитано 117 хворих з ГЕРХ, підтвердженої, в тому числі, за допомогою рН-метрії, через 41 місяць після встановлення діагнозу. Десяти відсоткам опитаних була проведена операція фундопликации, 21% - продовжували регулярно приймати лікарські засоби з приводу ГЕРХ, 34% - використовували лікарські засоби при необхідності, 39% - не брали ліки [9]. На підставі опитування 152 хворих ГЕРХ, проведеного через 10 років після встановлення діагнозу (на підставі характерних для ГЕРБ скарг з підтвердженням даними ендоскопії та морфологічного дослідження біоптатів стравоходу), вдалося встановити наступне: 47% пацієнтів щодня брали антисекреторні препарати, 31% - брали лікарські засоби при необхідності і тільки 22% - не брали медикаменти або обмежувалися мінімальним їх кількістю [6]. Отже, на підставі тривалого спостереження за хворими ГЕРБ стає очевидним, що більшість з них потребують підтримує лікуванні.

Підтримуюча терапія ГЕРХ (за Chiba N. та Hunt R.H. [3])

Число клінічних досліджень

Рецидив протягом 1 року,%

По-третє, необхідно враховувати, чим небезпечні рецидиви виразкового езофагіту. Саме повторні епізоди ерозій слизової оболонки стравоходу призводять до розвитку ускладнень ГЕРБ. До них відносять: стриктуру стравоходу (звуження стравоходу через запалення і / або формування рубцевої тканини, що зустрічається у 1% хворих ГЕРХ) і виразку стравоходу (постійний дефект слизової оболонки стравоходу, при якому дії рефлюксу схильний підслизовий шар; виразки можуть стати причиною кровотечі ). Найбільше значення в останні роки надають стравоходу Баррета - станом, при якому епітелій стравоходу змінює свою структуру. У нормі поверхневий шар складається з багатошарового плоского епітелію. Для стравоходу Баррета характерно заміщення багатошарового плоского епітелію іншим типом клітин, циліндричним епітелієм (кишкова метаплазія). Стравохід Баррета виникає у 10-15% хворих ГЕРХ і збільшує ризик аденокарциноми стравоходу.

Таким чином, можна зробити однозначний висновок про необхідність підтримуючої терапії ГЕ. Вона необхідна тому, що ГЕРБ - хронічне захворювання з частими рецидивами симптоматики або ерозій слизової оболонки стравоходу. Така терапія запобігає рецидивам ГЕРБ, а значить і її ускладнення.

Яка повинна бути тривалість підтримуючої терапії ГЕ?

Виходячи з уже наведених вище даних 2-річного і 10-річного анамнезу ГЕРБ, стає ясно, що цілому ряду хворих необхідна довічна підтримуюча терапія. Таким чином, в будь-якому випадку мова йде про довгострокове лікуванні. Як правило, після закінчення курсу ініціальної терапії виразкового езофагіту подальший курс лікування призначають на 26-52 тижні.

Які лікарські препарати слід призначати для підтримуючої терапії ГЕ?

Найбільш успішними препаратами для ініціальної терапії будь-якої форми ГЕРБ стали ІПП, цей клас лікарських засобів продемонстрував кращі результати і при проведенні підтримуючої терапії (табл. 2).

Чи повинна підтримуюча терапія ГЕРХ бути однаковою у всіх хворих?

Наведені вище дослідження показали, що характер підтримуючої терапії може бути різним. Він диктується формою і тяжкістю захворювання. Зрозуміло, що підхід до підтримуючої терапії ендоскопічно негативної рефлюксной хвороби і виразкового езофагіту повинен бути диференційованим. Вихідна ступінь тяжкості ерозивного езофагіту, яку міжнародні експерти рекомендують оцінювати по Лос-анджелеської класифікації, визначає тактику підтримуючого лікування.

Що таке тактика "step-down" і "step-up" в лікуванні ГЕРХ?

Швидке усунення симптомів
Висока ефективність за оцінкою лікаря
Можливість уникнути надмірного числа інструментальних досліджень і пов'язаних з цим витрат

Імовірність надлишкового лікувального впливу
Більш високі витрати на етапі ініціальної терапії

Можливість уникнути надлишкового лікувального впливу
Більш низькі витрати на етапі ініціальної терапії

Пізніше усунення симптомів
Велика тривалість лікування
Низька ефективність за оцінкою лікаря
Вірогідність проведення непотрібних інструментальних досліджень
Невизначеність кінцевого результату (неповне полегшення симптомів)

Як вибрати тактику підтримуючої терапії при ерозивно езофагіті?

Основним принципом підтримуючої терапії служить зниження інтенсивності лікування до рівня, ефективно усуває симптоми і сполученого з меншими витратами і мінімальним числом ендоскопічних досліджень (тактика "step-down"). При ерозивно езофагіті ступенів А і В за Лос-анджелеської класифікації (одиничні ерозії) виправданість такої тактики є доведеною. Так, після ініціальної терапії стандартної дозою ІПП підтримуючу терапію половиною стандартної дози, швидше за все, виявиться ефективним.

На жаль, хворих ерозивні езофагітом ступенів С і D по Лос-анджелеської класифікації (ступінь D - ерозії, які займають як мінімум 75% окружності стравоходу і більше) слід відразу ж виключити як кандидатів на тактику "step-down". Імовірність того, що на тлі зниження дози ІПП можна буде підтримати клініко-ендоскопічну ремісію, невелика. Швидше за все, буде потрібно продовжувати лікування тієї дозою ІПП, на якій було досягнуто успіх ініціальної терапії. У хворих зі ступенем ерозивного езофагіту С і D може знадобитися більш часте проведення ендоскопічних досліджень для контролю стану слизової оболонки стравоходу [5].

Як вибрати тактику підтримуючої терапії при ендоскопічно негативної рефлюксной хвороби?

Критеріями ефективності терапії при ендоскопічно негативної ГЕРБ є зникнення симптоматики. Оптимальний результат можна отримати при призначенні ІПП, які, як правило, призначають щодня в перші 4 тижні лікування, а потім переводять пацієнта на режим прийому "на вимогу", тобто при виникненні симптомів.

Так, 424 хворих з неерозівной рефлюксной хворобою були рандомізовані в 3 група з різним режимом підтримуючої терапії: омепразол 20 мг "на вимогу", омепразол 10 мг "на вимогу" і плацебо. Через 6 місяців ремісія була зареєстрована у 83% пацієнтів, що приймали 20 мг омепразолу; у 69% - брали 10 мг омепразолу; і у 56% - на тлі плацебо [7].

Які результати підтримуючої терапії омепразолом при ерозивно езофагіті і неерозівной ГЕРБ у вітчизняній клінічній практиці?

Розглянемо це питання на прикладі найбільш широко використовуваного вУкаіни препарату омепразолу. Для оптимізації підтримуючої терапії було зроблено дослідження Омезу, який призначали пацієнтам з раніше встановленими 0-I ступенями езофагіту (по Саварі-Міллеру) на 12 місяців після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії в результаті инициального курсу терапії тим же препаратом в дозі 40 мг [2] . Відсутність ознак рефлюкс-езофагіту (тобто ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба) відповідає 0 ступеня в класифікації Саварі-Міллера, а наявність несліваемий ерозій, що займають менше 10% окружності дистального відділу стравоходу, - I ступеня езофагіту. Для підтримуючої терапії були обрані наступні режими дозування: Омез 20 мг щодня, 20 мг через день і 20 мг "на вимогу". Група порівняння не отримувала підтримуючої терапії. Результати дослідження представлені в табл. 4, 5, 6.

Запобігання виникненню ерозій стравоходу у хворих з I ступенем езофагіту по Саварі-Міллеру протягом 12 місяців спостереження

Результат підтримуючої терапії

Режим підтримуючої терапії

З даних, представлених в цих таблицях, слід, що режим підтримуючої терапії Омез в дозі 20 мг «на вимогу» не повинен рекомендуватися при ерозивно езофагіті навіть мінімальної ступеня вираженості. З точки зору підтримки симптоматичної ремісії він виявився ефективним тільки у пацієнтів з ендоскопічно негативної рефлюксной хворобою.

Чи потрібно проводити ерадикаційної терапію гелікобактерною інфекції хворим ГЕРБ?

Істотне придушення кислотної продукції (при прийомі ІПП) впливає на H. pylori і змінює характер гастриту: наростають гастричні зміни в області тіла шлунка, що може посилити тут процес втрати шлункових залоз. В результаті розвивається атрофічний гастрит. Ерадикація H. pylori зупиняє прогресування атрофічного гастриту і може, ймовірно, привести до регресії атрофії (відносно кишкової метаплазії немає чітких даних). Таким чином, хворим ГЕРБ, інфікованим H. pylori, при початку довгострокової антисекреторних терапії слід провести ерадикаційної антігелікобактерную терапію (з метою попередження прогресування атрофічного гастриту тіла шлунка, що розглядається як передракові захворювання). Доведено, що ерадикація H. pylori не впливає на результати застосування ІПП при ГЕРХ і не провокує це захворювання.