Сучасні уявлення про лікування урогенітального кандидозу, # 06

Урогенітальний кандидоз - це грибкове захворювання слизових оболонок і шкіри сечостатевих органів, яке викликається дріжджоподібними грибами роду Candida.

В даний час описано понад 170 біологічних видів дріжджоподібних грибів, з них збудниками урогенітального кандидозу є: C. albicans - у 80% (за кордоном - в 45-70%), C. glabrata - в 15-30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis - в 4-7% випадків.

Захворювання вражає і чоловіків і жінок, проте частіше зустрічається у жінок репродуктивного віку. За поширеністю кандидозний вульвовагініт стоїть на другому місці серед всіх вульвовагінальний інфекцій. Пік захворюваності відзначається в 20-45 років.

Статевий шлях передачі інфекції зустрічається в 30-40% випадків. Найчастіше (60-70%) захворювання обумовлено ендогенної інфекцією. При вагітності захворюваність зростає на 10-20%, ризик передачі інфекції новонародженому під час пологів становить приблизно 70-85%.

До факторів ризику зазвичай відносять вагітність, застосування гормональної контрацепції і замісної гормонотерапії (особливо гормональними препаратами першого покоління), тривале і безсистемне використання антибіотиків, імунодепресантів, цитостатиків і деяких інших препаратів. Однак необхідно відзначити, що антибактеріальні засоби виступають як фактор ризику тільки на тлі існуючого кандидоносійства і їх вплив короткочасно. Порушення вуглеводного обміну, обумовлені цукровим діабетом, сприяють наполегливій течією урогенітального кандидозу з частими рецидивами, погано піддаються терапії.

Імунодефіцитні стани, системні захворювання, що призводять до імунної недостатності, також провокують виникнення і рецидиви урогенітального кандидозу. Особливо важко протікає кандідаінфекціі у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Нерідко в термінальній стадії СНІДу розвивається генералізована кандідаінфекціі.

До основних патогенетичним чинників традиційно відносять дисбаланс мікрофлори піхви, підвищення концентрації естрогену і прогестинів в тканинах, порушення місцевого імунітету статевих шляхів.

Кандидоз - найбільш часто вживане назва захворювання, оскільки його основними клінічними проявами є вульвіт і вагініт. Однак по локалізації виділяють також кандидозний цервіцит, кольпіт, уретрит, бартолініт. За характером перебігу захворювання розрізняють:

гострий (свіжий, спорадичний) кандидоз (протікає не більше 2 міс);
хронічний, в тому числі: а) рецидивуючий (не менше 4 епізодів на рік); б) персистуючий (симптоми захворювання зберігаються постійно, кілька зменшуючись після лікування).

Гострий генітальний кандидоз характеризується яскраво вираженою запальною картиною. Основні скарги і симптоми при кандидозної вульвовагініті - свербіж і печіння, постійні або посилюються в другій половині дня, ввечері, вночі, після тривалої ходьби, а у пацієнтів з атопічною схильністю - під дією безлічі різних факторів. В області вульви і статевих губ свербіж, як правило, інтенсивний, супроводжується расчесами. Сильний, постійний свербіж нерідко веде до безсоння, неврозів. Почуття свербіння і печіння, болю, особливо в області расчесов, перешкоджає сечовипускання і може призводити до затримки сечі. Хворобливість і відчуття печіння в піхву посилюються під час коїтусу і призводять до появи страху перед статевими зносинами і розладу статевого життя (діспареуніі).

Наступний симптом - лейкорея. Білі не рясна, білого кольору, густі (слівкообразние) або пухкі, творожистие, плівчасті, мають нерізкий, кислуватий запах. Рідко бувають водянистими, з сирнистий-крошковатая вкрапленнями. Можуть бути відсутніми повністю.

При ураженні прилеглих шкірних покривів відзначаються гіперемія, мацерація шкіри, окремі пустульозні елементи, свербіж в області заднього проходу.

У пацієнтів, що мають схильність, кандидоз нерідко рецидивує, т. Е. Спостерігаються повернення хвороби після повного згасання клінічних проявів і відновлення порушених функцій слизової в процесі лікування. Якщо такі рецидиви спостерігаються не менше 4 разів на рік, то захворювання класифікується як хронічний рецидивний кандидоз. Тактика лікування в цьому випадку відрізняється від такої при спорадичних епізодах.

Інша форма перебігу хронічної інфекції - персистуючий кандидоз, при якому клінічні симптоми зберігаються постійно і лише кілька стихають після лікування. Рецидиви слід відрізняти від загострень, які розвиваються не після хвороби, а на тлі збереження клінічної симптоматики. Зрозуміло, і підхід до лікування в цьому випадку дещо інший, ніж при інших формах.

Якщо раніше хронізації і рецидивування захворювання пояснювали реінфікування (або ендо-, або екзогенних), то в даний час причиною цих явищ вважають стан макроорганізму, так як постійно виділяється один і той же штам гриба.

У зарубіжній літературі нерідко вживають терміни «ускладнений» та «вторинний» кандидоз. До ускладненого відносять як хронічні форми, так і нетипову етіологію, виражені клінічні прояви, перебіг на фоні важких сприяючих станів (цукровий діабет, рак, хвороби крові, імунодефіцит, в тому числі ВІЛ-інфекція), т. Е. Випадки, погано піддаються терапії .

До вторинного вульвовагінальномукандидозу зазвичай відносять випадки виникнення інфекції на тлі існуючого неінфекційного ураження статевих органів при червоному плоскому лишаї, хвороби Бехчета, пемфігоїд.

Як правило, симптоми кандидозу розвиваються швидко, за тиждень до менструації і кілька вщухають під час менструації. При хронічній персистуючої формі наростає їх інтенсивність.

У плані диференціальної діагностики схожі симптоми мають дві інші найбільш часті інфекції піхви - бактеріальний вагіноз і трихомоніаз.

Симптоми бактеріального вагінозу, як правило, виникають в перший тиждень менструального циклу і самостійно проходять в середині циклу. Рецидив БВ іноді слід за рецидивом вагінального кандидозу.

Для гострого трихомоніазу характерні свербіж і більш виражене печіння. Виділення, як правило, більш рясні, рідкі, пінисті.

Мікроскопія нативного препарату або забарвленого мазка - найбільш простий і доступний метод виявлення гриба, його міцелію і спор. Культуральная діагностика рекомендується лише в деяких випадках:

для підтвердження діагнозу при негативному результаті мікроскопії та наявності типової клініки;
для видової ідентифікації при підозрі на нетипову етіологію;
для визначення чутливості до антимікотиками (зазвичай разом з видовий ідентифікацією).

Виділення більше 1 • 10 4 КОЕ / мл при відсутності клініки розцінюють як безсимптомну колонізацію (кандіданосітельство), лікування при цьому не призначається (10-25% населення є транзиторними носіями Candida в порожнині рота, 65-80% - в кишечнику, 17% - в детрит гастродуоденальних виразок). Однак при наявності певних (провокують) факторів (наприклад, антибіотико, хіміо-, променева, стероїдна і ін. Імуносупресивної терапії) часто проводять профілактичну (превентивне) лікування. Широко застосовуються профілактичним препаратом служить ністатин. Однак він ефективний для профілактики кандидозу тільки в просвіті кишечника. Системна абсорбція його не більше 3-5%, тому він не здатний впливати на гриби, що знаходяться не в просвіті кишечника. Для профілактики урогенітального кандидозу перевага віддається місцевим формам антимикотиков (вагінальним таблеткам і свічок, розчинів і мазей). У профілактиці кандидозу в осіб, які страждають важкими захворюваннями, які розглядаються в якості факторів (цукровий діабет), реально ефективними можуть бути тільки системні азольні препарати і амфотерицин.

Протівокандідозной препарати включають:

поліени - ністатин, леворин, амфотерицин;
імідазолу - кетоконазол, клотримазол, міконазол, бифоназол, изоконазол;
триазоли - флуконазол, ітраконазол;
інші - флуцітозін, нитрофунгин, декамін, препарати йоду та ін.

Більшість випадків кандидозу піддається терапії місцевими протигрибковими засобами і антисептиками.

Перевагою місцевих засобів є безпека, так як системна абсорбція практично невелика, в той же час створюються дуже високі концентрації антимікотиками безпосередньо в області поразки, т. Е. На поверхні слизової.

Вагінальні креми рекомендуються для лікування вульвітов, таблетки і супозиторії - вагінітів.

При лікуванні вагітних жінок місцеві антімікотікі за показаннями можна призначати тільки в II і III триместрах. Системні антімікотікі при вагітності не рекомендуються.

Досить часто при кандидозної вульвовагініті відзначаються супутні інфекції або порушення вагінального мікробіоценозу. У таких випадках використовуються комбіновані препарати, які відрізняються високою клінічною ефективністю і можуть з успіхом застосовуватися в терапії вульвовагінітів змішаної етіології. Серед таких препаратів найбільшою популярністю користуються:

травокорт - ізоконазолу нітрат + діфторкортолона-21-валерат;
клион-Д - міконазол + метронідазол;
макмірор комплекс 500 - ністатин + Ніфурател;
поліжінакс - ністатин + неоміцин + поліміксин;
тержинан - ністатин + неоміцину сульфат + тернідазол + преднізолон.

Однак за кордоном комбіновані форми не рекомендуються до застосування, так як, на думку деяких дослідників, вони погіршують фармакокінетику за рахунок конкуренції складових комбінованого препарату. У таких випадках перевага віддається поєднанню місцевого лікування з системним.

У терапії кандидозу використовуються також місцеві антисептики:

розчини соди, борної кислоти, тетрабората натрію, марганцевокислого калію (для спринцювань і тампонів), анілінових барвників (для змащування в дзеркалах);
супозиторії - повідон-йодином (бетадин, вокадін, Йодоксид) - на ніч;
вагінальні капсули - борна кислота 600 мг / добу;
кортикостероїдні креми (I і II класу).

При вираженому вульвіт призначають теплі ванночки з содою і місцеві кортикостероїдні креми I і II класів. Відмінних результатів в ході терапії вдається досягти, застосовуючи при вираженому вульвіт крем травокорт, який містить антимикотик изоконазол в поєднанні з кортикостероїдом II класу дифлукортолону-21-валерату. Таке оптимальне поєднання дозволяє швидко купірувати симптоми у жінок і особливо у чоловіків. Цей крем зручний в застосуванні, так як призначається всього 1 раз на добу (на ніч) у жінок і 2 рази (вранці і ввечері) - у чоловіків. Травокорт не має запаху і не бруднить білизну.

Високоактивні кортикостероїдні мазі III і IV класів не рекомендуються, так як можуть привести до загострення, посилення симптомів. Патогенетична терапія включає також використання антигістамінних препаратів і кетотифену.

У наполегливих випадках і при дисемінованому кандидозі перевага віддається системної терапії, а в ряді випадків - поєднання системного і місцевого лікування.

Препарати флуконазолу є «золотим стандартом» у лікуванні хворих на кандидоз. Для терапії даної патології також застосовуються ітраконазол і кетоконазол.

При вагітності і лактації використовувати системні препарати не рекомендується, а існуючі в деяких роботах посилання на позитивні результати не доведені достатньою кількістю спостережень і наукових досліджень.

Тривалість системної терапії при неускладненому вульвовагінальному кандидозі мінімальна (одноразовий прийом, або прийом пероральних препаратів не більше 5 днів).

Загальною рекомендацією щодо лікування ускладнених форм є подовження курсу терапії (обсяг місцевої і системної терапії збільшується вдвічі).

На підставі власного досвіду нами запропоновані схеми терапії неускладненого і ускладненого вульвовагінальномукандидозу (табл.).

Наші спостереження свідчать про те, що найбільш адекватними є методи профілактики рецидивів за допомогою як місцевих, так і системних препаратів.

Лікування хронічного рецидивуючого кандидозу

Початковий курс: мікофлюкан (флуконазол) по 50 мг щодня протягом 14 днів або по 150 мг 1 раз на 3 дні протягом 2 тижнів (всього на курс 14 таблеток по 50 мг або 5 таблеток по 150 мг).
Профілактичний курс: мікофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз на тиждень протягом 3-4 міс.

Лікування персистирующего вульвовагінальномукандидозу

Початковий курс проводиться такий же, як при хронічному рецидивуючому кандидозі. Підтримуюча терапія полягає в постійному прийомі протівокандідозной препаратів: флуконазол (мікофлюкан), таблетки по 150 мг, 1-2 рази на місяць протягом 12-24 міс.

У лікуванні стійкого до антімікотікам кандидозу, якщо терапія виявилася неефективною, потрібно повторно підтвердити діагноз, виробляючи посів і виділення збудника з наступним визначенням його виду і чутливості до протигрибкових препаратів. Вибір системного або місцевого антимикотика і його дози далі здійснюється відповідно до результатів дослідження.

Після повторного підтвердження діагнозу можливий перехід на місцеву терапію антимикотиками або антисептиками, котрі призначаються у високих дозах, часто і тривалими курсами.

Доцільно також використання вітамінних комплексів, що містять біотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медичних наук, професор
Н. М. Герасимова. доктор біологічних наук, професор
І. Ф. Вишневська
Уральський НДІ дерматовенерології і иммунопатологии МінздраваУкаіни, г. Запорожье

додатки

Сучасні уявлення про лікування урогенітального кандидозу - Таблиця